Entrevista con Kent Holtorf, MD
Kent Holtorf, MD tiene una larga historia de trabajo con pacientes que tienen desequilibrios hormonales, incluyendo hormonas tiroideas, suprarrenales y reproductivas. Dirige el Grupo Médico Holtorf en California, donde se especializa en la disfunción endocrina compleja, que incluye hipotiroidismo , insuficiencia suprarrenal y resistencia a la insulina.
El Dr. Holtorf ha estado trabajando con varios de sus pacientes, muchos de los cuales tienen una tiroides poco activa, a los que les ha resultado difícil o aparentemente imposible perder peso.
Lo que descubrió es que si bien hay muchos factores involucrados en la incapacidad para perder peso, casi todos los pacientes con sobrepeso y obesidad que él trata tienen disfunciones metabólicas y endocrinológicas demostrables que son los principales contribuyentes a los desafíos de peso de estos pacientes. En particular, el Dr. Holtorf, basándose en algunas de las últimas investigaciones, se centró en evaluar dos hormonas clave, la leptina y la T3 inversa (rT3), y tratar cualquier irregularidad identificada para ayudar a sus pacientes a perder peso.
Me complace poder ofrecerle esta entrevista con el Dr. Kent Holtorf, discutiendo sus enfoques para ayudar a los pacientes con tiroides a lograr la pérdida de peso a largo plazo .
Mary Shomon: Has dicho que sientes que dos hormonas clave, la leptina y la T3 inversa, juegan un papel clave en la regulación del peso y el metabolismo. ¿Puede decirnos un poco sobre la leptina, primero, y qué tiene que ver con los desafíos de pérdida de peso?
Kent Holtorf, MD: Se ha descubierto que la hormona leptina es un importante regulador del peso corporal y el metabolismo. La leptina es secretada por las células de grasa y los niveles de leptina aumentan con la acumulación de grasa. El aumento en la secreción de leptina que ocurre con el aumento de peso normalmente se retroalimenta al hipotálamo como una señal de que hay reservas adecuadas de energía (grasa).
Esto estimula al cuerpo a quemar grasa en lugar de continuar almacenando el exceso de grasa, y estimula la hormona liberadora de la tiroides (TRH) para aumentar la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la producción de tiroides.
Los estudios están descubriendo, sin embargo, que la mayoría de las personas con sobrepeso que tienen dificultades para perder peso tienen diversos grados de resistencia a la leptina, donde la leptina tiene una capacidad disminuida para afectar el hipotálamo y regular el metabolismo. Esta resistencia a la leptina provoca la inanición del hipotálamo, por lo que se activan múltiples mecanismos para aumentar las reservas de grasa, ya que el cuerpo trata de revertir el estado percibido de inanición.
Los mecanismos que se activan incluyen disminución de la secreción de TSH, una reducción de la conversión de T4 a T3, un aumento de la T3 inversa, un aumento del apetito, un aumento de la resistencia a la insulina y una inhibición de la lipólisis (descomposición de las grasas).
Estos mecanismos pueden deberse en parte a una regulación negativa de los receptores de leptina que ocurre con un aumento prolongado de la leptina.
¿El resultado? Una vez que tiene sobrepeso por un período prolongado de tiempo, se vuelve cada vez más difícil perder peso.
Mary Shomon: Has dicho que crees que los niveles de leptina superiores a 10 pueden justificar el tratamiento.
¿Puedes explicar un poco más sobre los niveles de leptina?
Kent Holtorf, MD: La mayoría de las personas con peso bajo o normal tendrán niveles de leptina por debajo de 10, aunque la mayoría de los laboratorios principales usarán un rango de referencia de 1 a 9.5 para los hombres y de 4 a 25 para las mujeres. (Debe recordarse que este rango incluye el 95% de las llamadas personas normales e incluye a muchas personas con sobrepeso). Casi todos los pacientes que tienen un peso saludable tendrán una leptina menor a 10.
Mary Shomon: ¿Cómo tratas la resistencia a la leptina en tu práctica?
Kent Holtorf, MD: El tratamiento puede centrarse en tratar la resistencia elevada a la leptina y la leptina. Una leptina elevada también indica, sin embargo, que la TSH es un marcador poco fiable para los niveles de tiroides en los tejidos , ya que la TSH a menudo se suprime, junto con una conversión de T4 a T3 significativamente reducida.
En resumen, si su leptina está elevada, ha reducido los niveles de tiroides en los tejidos. Además, casi todos los diabéticos son resistentes a la leptina, que se ha demostrado que reduce la conversión de T4 a T3 en diabéticos hasta en un 50% sin un aumento de la TSH, lo que hace muy difícil que los diabéticos tipo II pierdan peso.
Debido a que la conversión de T4 a T3 es deficiente, la T3 liberada en el tiempo es el tratamiento óptimo, aunque se pueden usar medicamentos de combinación T4 / T3 como la tiroides desecada natural (NDT).
Verificamos la tasa metabólica en reposo (RMR) en nuestros pacientes, y curiosamente, aquellos con niveles elevados de leptina indicativos de resistencia a la leptina tienen RMRs que están consistentemente por debajo de lo normal. Estos pacientes a menudo están quemando 500 a 600 calorías menos cada día que alguien de igual masa corporal.
Por lo tanto, para tener una posibilidad razonable de perder peso, estos pacientes pueden intentar reducir las calorías de 500 a 600 calorías por día (solo para evitar aumentar de peso), hacer ejercicio una o dos horas al día (solo para evitar subir de peso). ) o normalizar la tiroides y el metabolismo.
Los humanos son una especie muy exitosa porque podemos almacenar energía (grasa) muy bien. Existen muchos mecanismos para ganar peso y la resistencia a la leptina es solo uno de ellos, por lo que utilizamos un enfoque multisistémico; no hay una sola bala mágica, aunque cualquier tratamiento puede tener un efecto dramático en un paciente en particular.
Además de optimizar la tiroides (recuerde, administrar hormona tiroidea para perder peso no es apropiado, pero eso no es lo que estamos haciendo, aquí estamos corrigiendo una deficiencia), Symlin (pramlintida) y / o Byetta (exenatida) pueden ser muy efectivos. para muchos. La Gonadrotropina Coriónica Humana (HCG) es otra opción potencial que funciona para algunos. Si bien descubrí que el antidepresivo Wellbutin (bupropion) no funciona bien para perder peso, una combinación de Wellbutrin y baja dosis de naltrexona (LDN) está teniendo algunos resultados sorprendentemente buenos. Topamax (topiramato) es una opción para algunos, pero no siempre es bien tolerado. Se pueden usar supresores del apetito estándar, que aumentan el metabolismo, especialmente si el RMR es bajo.
Mary Shomon: Symlin y Byetta generalmente requieren múltiples inyecciones por día, lo que puede desalentar a algunas personas de tomarlas. Los medicamentos pueden tener algunos efectos secundarios difíciles para algunos pacientes, como náuseas, vómitos y fatiga. ¿Cuántos de sus pacientes han descubierto que estos medicamentos son demasiado difíciles de seguir tomando? ¿Tiene algún consejo que haya ayudado a los pacientes a manejar estos medicamentos?
Kent Holtorf, MD: Tomar una inyección subcutánea varias veces al día puede ser problemático, pero cuando los pacientes tienen excelentes resultados, vale la pena para la mayoría. Algunos trucos: Primero, a algunas personas les preocupa que los medicamentos requieran refrigeración, pero generalmente no es necesario, ya que estos medicamentos son muy estables a temperaturas normales durante el día. Por lo tanto, no es un problema guardarlo en su bolso o en el cajón del escritorio.
El mayor efecto secundario es la náusea, que ocurre en aproximadamente el 25% de los pacientes. La mayoría de las veces es leve y disminuye con el uso continuo, pero algunos pacientes no podrán tolerarlo. Para Byetta, recomiendo comenzar con una inyección de 5 mcg antes de las comidas. Algunos pacientes comienzan con la mitad de un disparo durante los primeros días (solo empujando el émbolo hasta la mitad). Las náuseas en algunas personas pueden deberse a una mayor producción de ácido estomacal, por lo que Zantac (ranitidina) o un fármaco inhibidor de la bomba de protones, como Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) o Nexium (esomeprazol) por ejemplo, pueden ser útil. Hay una vez por semana en el proceso de aprobación de la FDA, que se ha demostrado que tiene efectos secundarios reducidos, así como la mayor comodidad.
Mary Shomon: Has mencionado que para algunos pacientes, los tomas tomando hasta 10 mcg de inyección de Byetta tres veces al día, con las comidas. ¿Cuál es el nivel de tratamiento óptimo para Symlin?
Kent Holtorf, MD: Las náuseas son menos comúnmente un efecto secundario de Symlin, en comparación con Byetta, por lo que es preferible para algunos pacientes. Para Symlin, la dosis óptima es de 120 mcg, tres veces por día. Tanto Byetta como Symlin tienen un riesgo muy bajo de hipoglucemia a menos que esté recibiendo insulina o un medicamento con sulfonilurea para la diabetes .
Mary Shomon: También sientes que invertir T3 es un problema. ¿Puedes contarnos un poco sobre el T3 inverso?
Kent Holtorf, MD: T4 puede convertirse a T3, la hormona activa que tiene un efecto metabólico, o revertir T3, que es la forma inactiva de T3, y en realidad bloquea los efectos de T3. A los médicos, incluidos los endocrinólogos , se les enseña que la T3 inversa es solo un metabolito inactivo, pero los estudios demuestran que tiene potentes efectos antitiroideos. De hecho, se ha demostrado que es un inhibidor más potente del efecto de la tiroides que la PTU, un medicamento utilizado para el hipertiroidismo. La T3 inversa se correlaciona inversamente con los niveles intracelulares de T3, por lo que también es un marcador de hipotiroidismo tisular, con niveles más altos (o una relación T3 / RT3 libre más baja) que indica una deficiencia más significativa.
Mary Shomon: ¿Por qué crees que la T3 inversa juega un papel en la dificultad para que algunos pacientes con tiroides pierdan peso?
Kent Holtorf, MD: La T3 inversa se produce en momentos de estrés o inanición para reducir el metabolismo, y con estrés crónico o dieta, la RT3 puede permanecer elevada, suprimiendo la actividad tiroidea y el metabolismo de los tejidos. Las personas con dietas crónicas, o aquellas que pierden una cantidad significativa de peso, tendrán un metabolismo más bajo que las personas con el mismo peso y masa muscular que no hayan perdido un peso importante o no hayan tenido una dieta drástica en el pasado. Esto fue demostrado en un estudio de Leibel publicado en la revista Metabolism , titulado "Disminución de los requisitos de energía en pacientes con obesidad reducida". Este estudio comparó la tasa metabólica basal en individuos que habían perdido peso significativo con aquellos del mismo peso que no habían perdido peso significativo en el pasado. Los autores encontraron que aquellos que habían hecho dieta y perdido peso en el pasado tenían, en promedio, un metabolismo 25% más bajo que los pacientes control que no habían perdido peso significativo.
Todos los entrenadores y gurús de la salud que nunca tuvieron un problema de peso y que te dicen que hagas lo mismo que ellos, no se dan cuenta de la desventaja que representa para las personas que han tenido un problema de peso a largo plazo. Por supuesto, incluso estos entrenadores ni siquiera podrían mantener su peso con un metabolismo que está entre 20 y 40% por debajo de lo normal.
Probamos la tasa metabólica en reposo en nuestros pacientes con tiroides y encontramos que se correlaciona inversamente con la T3 inversa. Cuanto mayor es la T3 inversa, menor es el metabolismo, y muchas de estas personas tienen un metabolismo que es entre un 20 y un 40% inferior al esperado para su índice de masa corporal (IMC). Nadie cree lo poco que comen, y se sienten como fracasados, a pesar de hacer las cosas bien. Hasta que se aborden sus anormalidades metabólicas, la dieta y el ejercicio ciertamente no lograrán el éxito a largo plazo.
Mary Shomon: ¿En qué punto considera T3 inversa demasiado alta y que requiere tratamiento?
Kent Holtorf, MD: como todo lo demás en medicina, es un continuo, pero las personas sanas generalmente están por debajo de 250 pg / ml y deben tener una relación T3 / T3 libre libre mayor a 1.8 si la T3 libre está en ng / dl o 0.018 si es libre T3 está en pg / ml.
Mary Shomon: ¿Cómo se suelen tratar los niveles elevados de T3 inversa?
Kent Holtorf, MD: Cuanto mayor sea el T3 inverso, más serán las preparaciones de T4 más ineficaces. Las combinaciones de T4 / T3 son significativamente mejores que las preparaciones de T4 solo, como Levoxyl y Synthroid , pero para los niveles superiores, la T3 liberada en el tiempo directo es óptima.
Mary Shomon: ¿Qué cambios en la dieta y el estilo de vida recomienda junto con estos enfoques médicos?
Kent Holtorf, MD: La mayoría de los pacientes que ingresan han seguido numerosas dietas y cambios de estilo de vida y, en general, están muy bien informados en esa área. Las dietas bajas en carbohidratos suprimirán la función tiroidea y aumentarán la T3 inversa más que las reducciones calóricas comparables con carbohidratos adecuados, por lo que aunque una dieta baja en carbohidratos puede provocar una pérdida inicial de peso, los pacientes son propensos a recuperar peso a menos que se aborde el problema inverso de T3.
Mary Shomon: ¿Puede darnos una idea de los resultados de pérdida de peso que tiene con los pacientes con tiroides que, después de las pruebas, demuestran resistencia a la leptina y alta T3 inversa, y comienzan sus tratamientos para estas afecciones?
Kent Holtorf, MD: Intentamos investigar y tratar tantas disfunciones y condiciones metabólicas subóptimas que podemos. Hemos tenido éxito con una amplia gama de individuos, desde aquellos que necesitan perder unas pocas libras hasta aquellos que tienen más de cien libras o más de sobrepeso. Lo más satisfactorio son las personas que pierden de 50 a 100 libras o más. Cambia totalmente sus vidas.
También estamos viendo más pacientes que ingresan después del bypass gástrico, es decir , aquellos que no bajaron de peso o recuperaron gran parte o todo su peso. La mayoría tiene niveles bajos de tiroides en los tejidos, así como resistencia significativa a la leptina. También pueden tener una deficiencia de hormona de crecimiento.
Tuvimos una persona que estaba comiendo 800 calorías al día después de tener un bypass gástrico y que aún estaba aumentando de peso. Nadie creía que eso era todo lo que estaba comiendo hasta que la metieron en el hospital y controlaron su consumo de alimentos. Insistieron en que su tiroides estaba bien, ya que tenía una TSH normal , T4 y T3. Sin embargo, cuando verificamos su T3 inversa, había más de 800 y su leptina tenía 75. Revisamos su tasa metabólica y estaba un 45% por debajo de lo normal. Hacer dieta solo, por supuesto, nunca funcionaría con un paciente así.
Además, las toxinas como el bifenil-A pueden bloquear los receptores tiroideos en cualquier parte del cuerpo, excepto en la hipófisis, que tiene diferentes receptores. Entonces, debido a la naturaleza ubicua de estas toxinas, creo que todos tienen una deficiencia relativa de actividad tiroidea que no es detectada por la TSH. Las personas culpan a la ingesta de alimentos y la falta de ejercicio por el problema de la obesidad en este país, pero creo que un problema importante es las toxinas que alteran la tiroides, así como el estrés.
Además, se demuestra que las dietas no solo reducen la conversión de T4 a T3 y aumentan la T3 inversa, sino que también reducen el número de receptores de tiroides periféricos, pero no de la pituitaria, por lo que la misma cantidad de la tiroides tiene menos efecto, pero la TSH no se modifica. Esto ejemplifica la importancia de la evaluación clínica y del tejido objetivo en la determinación de la actividad tiroidea global en un individuo. Además, las mujeres tienen menos receptores tiroideos que los hombres, lo que las hace más sensibles a las pequeñas disminuciones en los niveles séricos de hormonas tiroideas.
Mary Shomon: ¿También revisas los niveles de glucosa e insulina en ayunas y / o haces pruebas de tolerancia a la glucosa con tus pacientes que tienen sobrepeso y dificultad para perder peso?
Kent Holtorf, MD: Hacemos insulina en ayunas y glucosa en ayunas, así como pruebas de Hemaglobina A1C (HA1C), para buscar la resistencia relativa a la insulina , no solo observar las "normales" habituales. Otro laboratorio importante es la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) Se estimula en el hígado en respuesta a la hormona tiroidea y el estrógeno, por lo que puede ser un marcador útil para el nivel tisular de la tiroides.
En una mujer premenopáusica, el nivel debe estar por encima de 70. De lo contrario, es una buena indicación de que hay niveles bajos de tejido tiroideo. Esto es especialmente cierto si la mujer está en reemplazo de tiroides oral porque, debido al metabolismo de primer paso, su hígado tendrá niveles de tiroides mucho más altos que el resto de los tejidos. Por lo tanto, si SHBG es baja, el resto del cuerpo tiene tiroides baja.
(Nota: esta prueba no es útil si una mujer está en reemplazo de estrógeno por vía oral, porque eso elevará artificialmente la SHBG debido al alto nivel de estrógeno en el hígado. Sin embargo, la prueba es precisa para las mujeres que usan preparaciones de estrógenos transdérmicos).
La diabetes y el síndrome de ovario poliquístico (SOP) también suprimen la SHBG, debido a los niveles de T3 intracelular suprimidos observados en estas afecciones. Además, si revisa su SHBG antes de someterse a un reemplazo de tiroides y observa pocos cambios con el tratamiento, es una indicación de que tiene resistencia a la tiroides. También desea verificar lo siguiente:
- factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1)
- proteína 3 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP3)
- dehidroepiandrosterona (DHEA)
- testosterona
- hormona luteinizante (LH)
- hormona foliculoestimulante (FSH)
- Yodo urinario
- cortisol
- hormona adrenocorticotropa (ACTH)
- Proteína C reactiva (CRP): la inflamación disminuye la TSH y aumenta rT3
- homocisteína - un marcador de bajo nivel de tiroides y bajas vitaminas B
- lípidos: el colesterol alto es un marcador de tiroides baja y triglicéridos altos es un marcador de resistencia a la insulina
- hierro y ferritina: la ferritina es necesaria para la tiroides activada, por lo que muchos de los síntomas que las personas atribuyen a la anemia con baja cantidad de ferritina se deben a la baja activación tisular de la tiroides
- vitamina D : debe ser mayor que 80
- anticuerpos de peroxidasa tiroidea (TPO) y antitiroglobulina: un estudio interesante realizó biopsias tiroideas en personas que estaban fatigadas y descubrieron que, a pesar de no tener pruebas de anticuerpos TPO o antitiroglobulina, la mayoría presentaba inflamación tiroidea y respondía sintomáticamente al reemplazo tiroideo incluso a través del tiroides los niveles estaban en el rango normal
- nivel de serotonina: a menudo hay un nivel bajo o bajo de serotonina normal con tiroides baja porque la producción de serotonina se suprime con tiroides baja y los antidepresivos a menudo no funcionarán si los niveles de T3 no son óptimos
Los pacientes deprimidos generalmente tendrán una TSH baja normal y una T4 alta normal, una T3 inversa alta o alta normal y una T3 baja normal. Muchos médicos controlarán la TSH y la T4 y supondrán que el paciente tiene tiroides alta normal (basada en la TSH baja y T4 alta) pero en realidad tienen niveles muy bajos de T3 celular (como lo demuestran sus bajas proporciones T3 / rT3) . Estos pacientes a menudo responden muy bien a la administración de suplementos de T3. Administrar serotonina natural por prescripción ya sea por vía oral o por inyección también puede ser muy eficaz en pacientes resistentes al tratamiento (aquellos que no respondieron o respondieron mal a los medicamentos) sin los efectos secundarios habituales de los antidepresivos.
Mary Shomon: Si alguien tiene niveles elevados de azúcar en la sangre indicativos de resistencia a la insulina, pero no de diabetes completa, ¿los pone en Glucophage (metformin) preventivamente?
Kent Holtorf, MD: Sí, no tiene sentido esperar hasta que alguien tenga diabetes para usar metformina u otras intervenciones. También utilizamos suplementos, nuestro favorito es GlucoSX. Si bien la metformina fue el pilar de la resistencia a la insulina, en general hemos pasado por alto la metformina y hemos pasado directamente a Byetta y Symlin, debido al gran potencial de pérdida de peso.
Mary Shomon: Muchos pacientes con tiroides me han estado preguntando sobre los tratamientos de HCG (gonadotropina coriónica humana) para bajar de peso, incluidas las inyecciones de prescripción y sublinguales, y las formas sublinguales homeopáticas de HCG sin receta médica. Personalmente conocí a varias mujeres que eran hipotiroideas, pesaban más de 200 libras y seguían tratamientos con HCG, y perdieron 25 libras o más durante un curso de 40 días de tratamiento con HCG. Conozco a más y más médicos que están empezando a usarlo. ¿Cuáles son sus pensamientos sobre esto como una opción de tratamiento de pérdida de peso?
Hemos encontrado que la HCG es efectiva para muchas mujeres. Hemos encontrado que las inyecciones con receta de HCG son mucho más efectivas que las cremas HCG o HCG sublinguales. Además, debido a que debe administrar una dosis mucho más alta por vía sublingual y transdérmica, debido a la menor absorción, es mucho menos costoso hacerlo como una inyección subcutánea pequeña.
Kent Holtorf, MD es el fundador de Holtorf Medical Group en California.
> Fuentes:
> Holtorf, MD, Kent. Entrevista con Mary Shomon. Octubre de 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Disminución de los requerimientos de energía en pacientes con obesidad reducida". Metabolismo. 1984 Feb; 33 (2): 164-70. En línea