Recomendaciones para el uso de DMARD y medicamentos biológicos
En 2012, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) actualizó las recomendaciones para el tratamiento de la artritis reumatoide . Las recomendaciones de 2012 ACR para el uso de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) y medicamentos biológicos para la artritis reumatoide son una actualización de las recomendaciones de 2008.
Las actualizaciones de 2012 abordaron:
- las indicaciones para iniciar o cambiar los DMARD y las drogas biológicas
- el uso de productos biológicos en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con hepatitis, insuficiencia cardíaca congestiva y malignidad
- examen de detección de tuberculosis para pacientes que comienzan o actualmente toman medicamentos biológicos
- vacunación en pacientes que comienzan o actualmente toman DMARD o medicamentos biológicos
Las recomendaciones se basaron en búsquedas bibliográficas de PubMed y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, pruebas de escenarios clínicos y opinión de expertos. En la literatura se buscaron 8 FAME: azatioprina (Imuran), ciclosporina , hidroxicloroquina (Plaquenil), leflunomida (Arava), metotrexato , minociclina (Minocina), oro y sulfasalazina (azulfidina) y 9 fármacos biológicos: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) y tocilizumab (Actemra). Debido al uso infrecuente de los medicamentos y la falta de nuevos datos derivados de las búsquedas, la azatioprina, la ciclosporina, el oro y la anakinra no se incluyeron en las recomendaciones.
Orencia, Rituxan, Kineret y Actemra no son medicamentos biológicos del TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi y Cimzia son bloqueadores del TNF.
Para pacientes con artritis reumatoidea temprana (definida como artritis reumatoide durante menos de 6 meses) y pacientes con artritis reumatoide establecida que se tratan con cualquier FAME o fármaco biológico, el objetivo del tratamiento es la baja actividad de la enfermedad o la remisión.
Inicio o cambio de DMARD y medicamentos biológicos
- La monoterapia con DMARD (tratamiento con un solo fármaco) se recomendó para pacientes con artritis reumatoidea temprana con baja actividad de la enfermedad o con actividad moderada / alta de la enfermedad en ausencia de características de pronóstico deficientes (es decir, un pronóstico precario de la enfermedad).
- La terapia combinada con DMARD se recomendó para pacientes con artritis reumatoide temprana con actividad moderada o alta de la enfermedad y características de pronóstico deficientes.
- El uso de un bloqueador de TNF con o sin metotrexato fue recomendado para pacientes con artritis reumatoide temprana con alta actividad de la enfermedad y características de pronóstico deficientes. Si el bloqueador de TNF es infliximab (Remicade), sin embargo, se debe usar con metotrexato.
- Para pacientes con artritis reumatoide establecida, si después de 3 meses de monoterapia con DMARD el paciente disminuye de baja actividad de la enfermedad a moderada o alta actividad de la enfermedad, se debe agregar metotrexato, hidroxicloroquina o leflunomida (Arava).
- Después de 3 meses de tratamiento combinado con metotrexato o metotrexato / FAME, agregue otro DMARD que no sea metotrexato o cambie a otro FAME sin metotrexato si el paciente establecido todavía tiene actividad moderada a alta de la enfermedad, o agregue o cambie a un bloqueador del TNF, abatacept ( Orencia) o rituximab (Rituxan).
- Después de 3 meses de tratamiento con un bloqueador de TNF, si el paciente tiene una actividad de la enfermedad moderada / alta relacionada con la falta de respuesta o la pérdida de beneficio del tratamiento, se recomienda cambiar a otro bloqueador de TNF o biológico no TNF.
- Si la actividad de la enfermedad es moderada / alta después de 6 meses de tratamiento con un agente biológico no relacionado con el TNF debido a la falta de respuesta o la pérdida de beneficio, el paciente debe cambiar a un biológico distinto de TNF o a un bloqueador de TNF.
- Si el paciente tiene una alta actividad de la enfermedad y falla un bloqueador de TNF debido a un evento adverso grave, se recomienda cambiar a un biológico que no sea TNF.
- Si el paciente tiene actividad moderada / alta de la enfermedad y falla un bloqueador de TNF debido a un evento adverso no grave, se recomienda cambiar a otro bloqueador de TNF o a un biológico que no sea TNF.
- Si el paciente tiene una actividad moderada / alta de la enfermedad después de fallar un biológico que no es TNF debido a un evento adverso, se recomienda cambiar a otro bloqueante que no sea TNF o un bloqueante de TNF.
Uso de productos biológicos en pacientes con artritis reumatoide con hepatitis, neoplasia maligna o insuficiencia cardíaca congestiva
- Etanercept (Enbrel) se recomienda para pacientes con artritis reumatoide con hepatitis C.
- Los medicamentos biológicos no se recomiendan para pacientes con artritis reumatoidea con hepatitis B crónica no tratada o ciertos pacientes con hepatitis B crónica tratada.
- Se recomienda iniciar o reanudar el tratamiento biológico en pacientes tratados por neoplasias malignas sólidas hace más de 5 años o en pacientes que han sido tratados por cáncer de piel no melanoma hace más de 5 años.
- Los bloqueadores del TNF no se recomiendan para pacientes con artritis reumatoide con insuficiencia cardíaca congestiva moderada o grave.
Detección de Tuberculosis (TB)
- La detección de infección latente de TB se recomienda para pacientes con artritis reumatoide que estén considerando el tratamiento biológico.
- Independientemente de los factores de riesgo para la infección latente de tuberculosis, la prueba cutánea de tuberculina o el ensayo de liberación de interferón gamma deben realizarse en pacientes que estén listos para comenzar el tratamiento biológico.
Vacunas para pacientes que comienzan o reciben DMARD o medicamentos biológicos
- Se deben administrar vacunas inactivadas (neumocócica, influenza y hepatitis B), vacunas recombinantes (virus del papiloma humano) y vacunas vivas atenuadas (herpes zoster) antes de comenzar un FAME o un medicamento biológico.
- Si no se ha hecho aún, las vacunas muertas o recombinantes se deben administrar a pacientes que ya tomen FAME o un medicamento biológico.
- La vacuna contra el herpes zoster se puede administrar a aquellos que ya toman un DMARD.
ACTUALIZACIÓN - 2015 ACR Pautas para tratar la artritis reumatoide
Las directrices se publicaron nuevamente en 2015 como una actualización de las directrices de 2012. La guía de 2015 cubre el uso de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad tradicionales (DMARD), agentes biológicos, Xeljanz (tofacitinib) y glucocorticoides en la artritis reumatoide temprana (menos de 6 meses) y establecida (6 meses o más). También se proporcionan en la guía de 2015 recomendaciones sobre el uso de un enfoque de tratar a destino , reducir y suspender los medicamentos, y el uso de agentes biológicos y DMARD en pacientes con hepatitis, insuficiencia cardíaca congestiva, malignidad e infecciones graves.
La guía aborda el uso de vacunas en pacientes que comienzan o reciben DMARD o medicamentos biológicos, exámenes de detección de tuberculosis en pacientes que comienzan o reciben agentes biológicos o tofacitinib, y monitoreo de laboratorio para DMARD tradicionales. La guía incluye 74 recomendaciones de las cuales el 23% se consideran fuertes y el 77% son condicionales. Puede encontrarlo aquí: 2015 American College of Rheumatology Guía para el tratamiento de la artritis reumatoide.
Fuente:
Actualización de las Recomendaciones ACR 2008 para el Uso de FAME y Biológicos en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide. Arthritis Care & Research. pp. 625-639. Singh JA et al. Mayo de 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
Guía 2015 del American College of Rheumatology para el tratamiento de la artritis reumatoide Singh JA et al. Arthritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf