La selección adversa en el seguro de salud ocurre cuando las personas más enfermas, o aquellas que presentan un mayor riesgo para la aseguradora, compran un seguro de salud, mientras que las personas más sanas no lo compran. La selección adversa también puede ocurrir si las personas más enfermas compran más seguro de salud o planes de salud más robustos, mientras que las personas más sanas compran menos cobertura.
La selección adversa pone a la aseguradora en un mayor riesgo de perder dinero a través de reclamaciones de lo que había predicho.
Si se permitiera que la selección adversa continuara sin control, las compañías de seguro de salud dejarían de ser rentables y, finalmente, cerrarían.
Cómo funciona la selección adversa
Aquí hay un ejemplo extremadamente simplificado. Digamos que una compañía de seguros de salud estaba vendiendo una membresía de un plan de salud por $ 500 por mes. Los hombres sanos de 20 años pueden ver esa prima mensual y pensar: "Diablos, si sigo sin seguro , probablemente no gastaré $ 500 todo el año en atención médica". No voy a desperdiciar mi dinero con primas mensuales de $ 500 cuando la posibilidad de necesitar cirugía o un procedimiento costoso de atención médica es muy pequeña ".
Mientras tanto, un diabético obeso de 64 años con enfermedad cardíaca es probable que mire la prima mensual de $ 500 y piense: "Vaya, por solo $ 500 por mes, esta compañía de seguro médico pagará la mayor parte de mis cuentas de atención médica durante el año. ! Incluso después de pagar el deducible , este seguro sigue siendo un gran negocio.
¡Lo estoy comprando!
Esta selección adversa resulta en la membresía del plan de salud que consiste principalmente en personas con problemas de salud que pensaban que probablemente gastarían más de $ 500 por mes si tuvieran que pagar sus propias facturas de atención médica. Debido a que el plan de salud solo está recibiendo $ 500 por mes por miembro pero está pagando más de $ 500 por mes por miembro en reclamos, el plan de salud pierde dinero.
Si la compañía de seguros de salud no hace algo para evitar esta selección adversa, con el tiempo perderá tanto dinero que no podrá seguir pagando las reclamaciones.
Cómo los planes de salud previenen la selección adversa
Existen varias formas en que las compañías de seguros de salud pueden evitar o desalentar la selección adversa. Sin embargo, las regulaciones gubernamentales impiden que las aseguradoras de salud usen algunos de estos métodos y limitan el uso de otros métodos.
En un mercado de seguro de salud no regulado , las compañías de seguro de salud utilizarían la suscripción para tratar de evitar la selección adversa. Durante el proceso de suscripción, el suscriptor examina el historial médico, la demografía, las reclamaciones anteriores y las elecciones de estilo de vida del solicitante. Intenta determinar el riesgo que la aseguradora enfrentará al asegurar a la persona que solicita una póliza de seguro de salud.
La aseguradora podría entonces decidir no vender seguro de salud a alguien que represente un riesgo demasiado grande o cobrarle a una persona más riesgosa primas más altas que lo que le cobra a alguien que probablemente tenga menos reclamos. Además, una compañía de seguros de salud podría limitar su riesgo al establecer un límite anual o vitalicio en la cantidad de cobertura que le brinda a alguien, excluyendo las condiciones preexistentes de la cobertura o excluyendo ciertos tipos de productos o servicios costosos de la cobertura.
En los Estados Unidos, las compañías de seguro médico no pueden usar la mayoría de estas técnicas. La Ley de Asistencia Asequible
- prohíbe que las aseguradoras de salud se nieguen a vender seguros de salud a personas con condiciones preexistentes.
- prohíbe a las aseguradoras cobrar a las personas con condiciones preexistentes más de lo que cobra a las personas sanas.
- prohíbe que los planes de salud impongan límites anuales o de por vida a los beneficios.
- requiere que los planes de salud cubran un conjunto uniforme de beneficios de salud esenciales; los planes de salud no pueden excluir ciertos costosos servicios de atención médica o productos de la cobertura.
- esencialmente elimina la suscripción para el seguro de salud integral médico mayor (aunque la suscripción aún está permitida para seguro de salud a corto plazo y seguro de cuidado a largo plazo ).
Si bien la Ley de Cuidado de Salud Asequible eliminó muchas de las herramientas que las aseguradoras de salud usaban para evitar la selección adversa, estableció otros medios para ayudar a prevenir la selección adversa no controlada.
- Requiere que todos los residentes legales de los EE. UU. Tengan seguro de salud o paguen una multa fiscal . Esto alienta a las personas más jóvenes y sanas, que de lo contrario podrían verse tentadas a ahorrar dinero al no tener seguro de salud para inscribirse en un plan de salud. Si no se inscriben, pagarán una fuerte multa fiscal.
- Proporciona subsidios para ayudar a las personas con ingresos moderados a comprar un seguro de salud en los intercambios de seguros de salud, por lo que es más probable que se inscriban en un plan de salud.
- Impone restricciones cuando las personas pueden inscribirse en un plan de salud para que las personas no puedan esperar para comprar un seguro de salud hasta que estén enfermos y sepan que incurrirán en gastos de atención médica. Las personas solo pueden inscribirse en un seguro de salud durante el período anual de inscripción abierta cada otoño o durante un período de inscripción especial por tiempo limitado provocado por ciertos eventos de la vida como perder un seguro de salud basado en el trabajo , casarse o divorciarse o mudarse de la zona.
- Permite un breve período de espera entre el momento en que alguien se inscribe en un seguro de salud y el momento en que comienza la cobertura.
- Permite a las aseguradoras de salud cobrar a los fumadores hasta un 50% más de primas que los no fumadores.
- Permite a las aseguradoras de salud cobrar a las personas mayores hasta 3 veces más de lo que cobra a los jóvenes, ya que las personas mayores tienden a tener más gastos médicos que las personas más jóvenes, por lo que presentan un mayor riesgo para la aseguradora.
- Estableció niveles uniformes de cobertura basados en el valor actuarial , lo que permite a las aseguradoras cobrar más por los planes de salud con un valor actuarial más alto. Los planes Platinum cuestan más que los planes de bronce , por lo que los consumidores que desean la cobertura más robusta que ofrece un plan platino deben pagar más para obtenerlo.
Fuentes:
Problemas de selección adversa e intercambios de seguros de salud bajo la Ley de Asistencia Asequible . Asociación Nacional de Comisionados de Seguros.
Cómo los planes de Marketplace establecen las primas de su seguro de salud. HealthCare.gov