Seguro de medicamentos recetados

Una visión general del seguro de medicamentos recetados

Los medicamentos recetados son una parte importante de nuestro sistema de atención médica. La Revista de la Asociación Médica Estadounidense (JAMA) informó que el 59 por ciento de los estadounidenses usaron al menos un medicamento recetado en 2011-2012. Entonces, incluso si no está usando un medicamento a largo plazo para tratar una afección crónica, es muy probable que necesite una receta de vez en cuando.

Y las recetas que toman las personas son cada vez más caras, a un ritmo que supera ampliamente a la inflación general (este no es un fenómeno nuevo; un artículo de Health Affairs de 1990 señala que los costos de los medicamentos recetados estaban entre los de mayor crecimiento para los hogares de ancianos; en los años 70 y 80).

JAMA informó que a partir de 2013, el gasto de medicamentos con receta per cápita en los Estados Unidos era más del doble que en otras naciones industrializadas, y representaba el 17 por ciento de los "servicios generales de atención médica personal". Según el Milliman Medical Index 2015, el costo de las recetas aumentó un 13,6 por ciento entre 2014 y 2015, que fue el factor principal que impulsó el aumento general de los costos de atención médica durante ese tiempo.

• ¿Qué es admisible como gastos médicos en su impuesto a la renta?

• Cómo ahorrar en medicamentos con programas gubernamentales

Claramente, pagar por medicamentos recetados es una parte importante de un plan integral de seguro de salud. Pero la cobertura de medicamentos recetados ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas. La cobertura de medicamentos recetados ha sido durante mucho tiempo la norma en la mayoría de las pólizas de seguro de salud privadas, pero en el mercado individual a principios de la década de 2000, algunos transportistas comenzaron a cambiar hacia planes que no cubrían las recetas o que solo cubrían medicamentos genéricos. A principios de 2013, según un análisis de HealthPocket, solo el 82 por ciento de los planes disponibles en el mercado individual cubrían los medicamentos recetados, y eso incluía planes con "cobertura limitada".

Reforma de salud y medicamentos recetados

Cuando se redactó la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio , los legisladores sabían que la cobertura de medicamentos recetados debía incluirse en todos los planes, ya que las repercusiones financieras y médicas de no tener cobertura de medicamentos recetados podrían ser abrumadoras.

Así que los medicamentos recetados son uno de los beneficios de salud esenciales de la ACA, lo que significa que han sido cubiertos en todos los nuevos planes de salud individuales y de grupos pequeños desde 2014. Planes de grupos grandes (en la mayoría de los estados, eso significa al menos 51 empleados, aunque en pocos estados , significa al menos 101 empleados) no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales de ACA aparte de la atención preventiva , pero la gran mayoría de los planes de grupos grandes ya cubrían los medicamentos recetados antes de que se implementara la ACA, y continúan haciéndolo.

¿Cómo cubren los planes de seguro de salud las recetas?

Existe una amplia variación en términos de cómo los planes de salud cubren los medicamentos recetados. En esencia, hay tres diseños de beneficios generales que los planes pueden usar:

• Copagos por recetas que comienzan de inmediato. Por ejemplo, un plan puede cobrar $ 10 / $ 25 / $ 50/30% por medicamentos de Nivel 1 / Nivel 2 / Nivel 3 / Nivel 4, sin deducible ni otros costos compartidos .

• Un deducible de recetas que es independiente del deducible médico, luego del cual se aplican copagos dependiendo del nivel del medicamento. En los Parámetros de pago y beneficio propuestos para 2018, HHS señaló que los planes estandarizados que proponen para 2018 incluirán deducibles médicos y medicamentos recetados por separado para los planes plateados, "lo que refleja lo común de esta estructura de costo compartido en QHP a estos niveles de cobertura." En otras palabras, este diseño de plan ya es bastante común entre los planes vendidos en el mercado individual. Para los planes estandarizados que HHS ha propuesto para 2018, los planes Silver tendrían un deducible de medicamentos con receta de $ 500, además de un deducible médico de $ 3,500.
• Un deducible médico / de recetas integrado, con copagos o coseguros recetados que se aplican solo después de que se alcanza el deducible completo. Los planes calificados HSA no pueden proporcionar beneficios distintos a la atención preventiva antes del deducible, por lo que esos planes solo cubrirán los medicamentos recetados después de que haya pagado su deducible del año.

Algunos estados han implementado restricciones sobre cuánto puede exigir un plan de salud a los miembros que paguen por medicamentos especializados, en un esfuerzo por mantener los medicamentos asequibles para las personas con afecciones que solo pueden tratarse con medicamentos de muy alto costo.

Pero incluso si su estado no lo ha hecho, y está estancado pagando un gran porcentaje del costo de un medicamento muy caro cada mes, sepa que su plan de seguro médico pagará el 100 por ciento de los costos de sus medicamentos una vez que haya cumplido su tratamiento. máximo de bolsillo para el año. A partir de ese momento, sus medicamentos estarán cubiertos por completo durante el resto del año.

Todo sobre Formularios

El formulario es la lista de medicamentos que cubrirá su plan de salud. Dentro del formulario, los planes de salud dividen los medicamentos en niveles, con los medicamentos menos costosos normalmente en el Nivel 1 y los medicamentos más costosos en el Nivel 4, 5 o 6, según cómo se diseñe el plan.

Los medicamentos de nivel superior tienden a ser medicamentos especializados , incluidos los inyectables y los biológicos . Para estos medicamentos, el consumidor generalmente tendrá que pagar un porcentaje del costo (es decir, coseguro en lugar de un copago ), a menos que las reglamentaciones estatales tengan un límite en los costos de medicamentos especializados.

• Medicamentos genéricos: ¿Puedo ahorrar en Walmart y otras tiendas Big-Box?

• Seguro de salud: los medicamentos genéricos lo ayudan a ahorrar dinero en recetas

Dentro de las pautas establecidas por el HHS y los reguladores estatales, las aseguradoras de salud pueden desarrollar sus propios formularios y ajustarlos según sea necesario con el tiempo.

Según la ACA, el formulario de un plan debe cubrir el mayor de

• al menos un medicamento en cada categoría y clase de farmacopea de EE. UU.
• la misma cantidad de medicamentos en cada categoría y clase que el plan de referencia seleccionado por el estado
• Los planes de salud también deben contar con un comité de farmacia y terapéutico (P & T) responsable de garantizar que el formulario sea lo suficientemente exhaustivo.

Entonces, aunque cada categoría general de medicamentos está cubierta, eso no significa que un medicamento específico será cubierto por cada plan, o incluso por cualquier plan en un área determinada. Sin embargo, hay un proceso de apelaciones disponible si usted y su médico consideran que es esencial que use un medicamento que no está en el formulario de su plan de salud.

Medicare y medicamentos recetados

A diferencia de los planes privados de seguro médico, Medicare Original (Partes A y B de Medicare) no cubre los medicamentos recetados. En 2003, el Congreso aprobó la HR1, la Ley de Medicamentos Recetados, Mejora y Modernización de Medicare de 2003. La ley creó un nuevo programa, la Parte D de Medicare, para ayudar a cubrir el costo de los medicamentos recetados para los afiliados a Medicare.

Para tener cobertura para recetas, los afiliados a Medicare deben tener cobertura privada. Hay algunas formas de obtener cobertura de medicamentos recetados una vez que es elegible para Medicare:

• un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare , que se puede usar en conjunto con Original Medicare
• un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (estos planes Medicare Advantage se conocen como MAPD)
• Cobertura suplementaria de un empleador o el empleador de su cónyuge

La Parte D de Medicare tiene un "período sin cobertura" durante el cual los afiliados fueron inicialmente responsables del 100 por ciento de los costos de sus medicamentos. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio incluyó una disposición para cerrar el período sin cobertura; ese proceso se está implementando gradualmente, y el período sin cobertura desaparecerá para 2020.

Medicaid y medicamentos recetados

En todos los estados, Medicaid cubre medicamentos recetados. Si está inscrito en Medicaid (incluidas las personas que se volvieron elegibles recientemente como resultado de la expansión de Medicaid de la ACA ), sus recetas estarán cubiertas en su totalidad o con copagos modestos.

Sin embargo, para las personas con doble elegibilidad para Medicaid y Medicare , Medicaid dejó de cubrir los medicamentos recetados en 2006, cuando se implementó la Parte D de Medicare. Los beneficiarios con doble elegibilidad reciben sus recetas a través de la Parte D de Medicare (en lugar de Medicaid), pero el programa de Ayuda Adicional paga las primas y la mayor parte del costo compartido del plan de medicamentos recetados.

Planes de descuento para medicamentos recetados y planes independientes

Si tiene un plan grandfathered o protegido que no cubre los medicamentos recetados, o si no tiene seguro, hay una variedad de planes de seguro de medicamentos recetados independientes y planes de descuento en el mercado. Pueden ser ofrecidos por compañías de seguros, farmacias, fabricantes de medicamentos o organizaciones de defensa / membresía como AARP.

Si está considerando este tipo de plan, lea la letra pequeña con mucho cuidado. Sepa que con un plan de descuento, por lo general, todavía pagará una cantidad considerable de medicamentos de alto costo, así que tenga en cuenta que si los materiales de marketing dicen "hasta 60 por ciento de descuento", eso no significa que obtendrá 60 por ciento del costo de cualquier medicamento que pueda necesitar.

Los planes de medicamentos independientes no cuentan como cobertura mínima esencial según la ACA, por lo que si no tiene seguro y tiene un seguro de medicamentos con receta o un plan de descuento, aún estaría en el gancho por la penalización del mandato individual de la ACA, suponiendo que no exento

Una nota de

Las recetas son costosas, y tener una cobertura adecuada puede marcar la diferencia entre poder pagar sus medicamentos o tener que prescindir de ellos.

Si está luchando para pagar sus recetas, existen programas de asistencia con recetas que pueden ayudar. Si está confundido acerca de sus beneficios o las opciones de cobertura disponibles para usted, comuníquese con el equipo de recursos humanos de su empleador, o con un corredor o un navegador que pueda ayudarlo a comparar los diversos planes. Por favor, no sientas que tienes que resolverlo por tu cuenta; asistencia está disponible en su comunidad.

> Fuentes:

> Congress.gov. Ley de Medicamentos Recetados, Mejora y Modernización de Medicare de 2003. 108 ° Congreso (2003-2004).

> Departamento de Salud y Servicios Humanos, Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, Aviso de Beneficios y Parámetros de Pago de HHS para 2018 . 9/6/2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Medical Index, 19 de mayo de 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Tendencias en el uso de medicamentos recetados entre adultos en los Estados Unidos desde 1999-2012. The Journal of the American Medical Association , 3 de noviembre de 2015, Vol 314, No. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. El alto costo de los medicamentos recetados en los Estados Unidos. The Journal of the American Medical Association , 23/30 de agosto de 2016, Vol 316, No. 8.