¿Su médico le ha recetado un medicamento que no está en el formulario de medicamentos de su plan de salud? Muchas personas se sorprenden al saber que su plan de salud tiene una lista de medicamentos que pagará; Si su medicamento no está en esa lista, su seguro de salud no lo pagará.
Si ha tratado de surtir una receta solo para que la farmacia le avise que su seguro de salud no la pagará , probablemente se sienta frustrado.
Es tentador pensar: "Mi médico me recetó este medicamento porque lo necesito". ¿Por qué mi compañía de seguros médicos piensa que puede decirle a mi médico qué medicamentos puedo y no puedo tener? "
Primero, entienda que su plan de salud no dice que no puede tener el medicamento recetado por su médico. En cambio, excluir un medicamento de su formulario es más como decir que no pagará por ese medicamento en particular. Aún puede tenerlo si usted u otra persona lo paga. También es posible convencer a su plan de salud para que pague un medicamento que no está en su formulario.
Comprender por qué su plan de salud ha elegido mantener el medicamento que le recetaron fuera de su formulario de medicamentos lo ayudará a decidir cómo proceder.
Por qué su medicamento no está en su plan de medicamentos Formulario de medicamentos
El Comité de Farmacia y Terapéutica de su plan de seguro médico podría excluir un medicamento de su formulario de medicamentos por algunas razones comunes:
- El plan de salud quiere que use un medicamento diferente en la misma clase terapéutica.
- El medicamento está disponible sin receta.
- El medicamento no ha sido aprobado por la FDA de los Estados Unidos o es experimental.
- El plan de salud tiene dudas sobre la seguridad o efectividad del medicamento.
- El medicamento se considera un medicamento de "estilo de vida" y, por lo tanto, no es médicamente necesario. Los medicamentos utilizados para la pérdida de peso, la disfunción eréctil o los cosméticos pueden clasificarse en esta categoría.
Una clase terapéutica es un grupo de medicamentos que funcionan de manera similar o que tratan una determinada afección. Los ejemplos de clases terapéuticas incluyen antibióticos y antihistamínicos. Un plan de salud puede querer que use un medicamento diferente en la misma clase terapéutica por varias razones. Un medicamento puede tener un mejor historial de seguridad, menos efectos secundarios o ser más eficaz que su competidor. Sin embargo, el costo es la razón más común por la que su plan de salud quiere que use un medicamento en particular y deja los medicamentos que compiten fuera de su formulario de medicamentos.
Los planes de salud intentan ahorrar dinero guiándolo a opciones de medicamentos recetados menos costosas dentro de la misma clase terapéutica. Pueden hacer esto exigiendo un copago más alto por el medicamento más caro; o pueden dejar el medicamento más caro fuera del formulario de medicamentos por completo.
En algunos casos, un plan de salud puede llegar a un acuerdo con el fabricante de un medicamento costoso para obtener el medicamento a una tasa de descuento al excluir un medicamento competidor de su formulario de medicamentos. El plan de salud ahorra dinero al obtener el medicamento caro con un descuento. El fabricante de medicamentos está contento porque recibirá una mayor participación en el mercado de su medicamento si su competidor es expulsado del formulario de medicamentos de un gran plan de salud.
Las únicas partes infelices con este tipo de trato son el fabricante del medicamento que se excluyó, y usted si el medicamento excluido es el que usted desea.
Ahora que comprende por qué su medicamento recetado puede no estar en el formulario de medicamentos de su plan de salud, debe decidir qué desea hacer. Tienes varias opciones. Conozca cuáles son estas opciones y dónde ir desde aquí en "Mi medicamento con receta no está en el Formulario de medicamentos del plan de salud". ¿Ahora que?"
Obtenga más información sobre el formulario de medicamentos de su plan de salud en " Descripción del formulario de medicamentos del plan de salud".