Comprender las razones detrás de las denegaciones de reclamo de seguro de salud
Cuando su médico recomienda una prueba, medicamento o procedimiento y su seguro de salud no lo paga, puede ser aterrador. Si hay una prueba, medicamento o procedimiento alternativo que funcionará y su plan de salud cubrirá, entonces esta situación es solo una molestia irritante. Pero, si la prueba, la medicación o el procedimiento es lo único que funcionará, la situación puede poner en peligro la vida.
Cuando le sucede a usted este reclamo o negación previa a la autorización , es común estar enojado y querer luchar contra la negación. Sin embargo, antes de gastar su energía en esta batalla, primero asegúrese de saber exactamente qué sucedió y por qué su plan de salud no pagará.
Al investigar la causa de la denegación de la solicitud o el rechazo de su solicitud de autorización previa, obtendrá valiosa información sobre los estándares de tratamiento para su problema médico particular, así como también sobre cómo "piensa" su compañía de seguro médico. Usted estará un guerrero más competente si se necesita una pelea con su compañía de seguro médico.
Razones por las que su seguro de salud no pagará la atención que su médico dice que necesita
1. Lo que necesita no es un beneficio cubierto de su plan de salud.
Cuando su plan de salud niega su reclamo o rechaza su solicitud de autorización previa por este motivo, básicamente está diciendo que su póliza no cubre esa prueba, tratamiento o medicamento sin importar cuáles sean las circunstancias.
Su aseguradora debe saber exactamente qué beneficios ofrece su póliza y qué no está cubierto, pero a veces su aseguradora está equivocada . Verifique su póliza cuidadosamente. Si su seguro médico es a través de su trabajo, consulte con su oficina de beneficios para empleados para ver si realmente tiene cobertura para el servicio que su seguro médico dice que no está cubierto.
En los Estados Unidos, los planes de salud individuales y de grupos pequeños ahora tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, pero los planes basados en el empleador de grupos grandes y los planes de derechos adquiridos no tienen que proporcionar esta misma cobertura.
Si cree que se le están negando los beneficios de la cobertura que su póliza dice que realmente tiene, siga el procedimiento de apelación que describe su folleto del plan de salud. Además, solicite la ayuda de su oficina de beneficios para empleados si su cobertura está basada en el trabajo, o del comisionado de seguros de su estado si su seguro no está basado en el trabajo.
2. Recibió la atención de un proveedor fuera de la red cuando la cobertura de su plan de salud está limitada a proveedores dentro de la red.
Si tiene un HMO o EPO , con muy pocas excepciones, su cobertura se limita a los proveedores dentro de la red con los que su plan de salud tiene un contrato. Su seguro de salud no pagará si usa un proveedor fuera de la red.
Si solicita una autorización previa y su solicitud de autorización previa fue denegada debido a su proveedor elegido, simplemente puede volver a enviar la solicitud utilizando un proveedor dentro de la red en lugar de un proveedor fuera de la red.
Sin embargo, si ya recibió la atención y su plan de salud no pagará su reclamo porque salió de la red, tendrá una pelea más difícil en sus manos.
Puede tener éxito si puede demostrar que ningún proveedor dentro de la red fue capaz de proporcionar ese servicio en particular, por lo que tuvo que salir de la red. También puede tener éxito si puede demostrar que se trató de una emergencia y fue al proveedor más cercano capaz de brindar la atención que necesitaba.
3. Su plan de salud no cree que la prueba, el tratamiento o el medicamento sean médicamente necesarios.
Si su reclamo o solicitud de autorización previa ha recibido una denegación de necesidad médica, parece que su seguro de salud no pagará porque cree que realmente no necesita la atención que su médico le ha recomendado. Esto podría ser lo que su plan de salud realmente está diciendo, pero podría no serlo.
Hay algunas razones para negar la necesidad médica que realmente no significan que su plan de salud cree que la atención es innecesaria. Para saber exactamente qué significa su negación de necesidad médica, tendrá que investigar un poco. La buena noticia es que esta excavación bien puede mostrarle el camino para que se apruebe su solicitud de autorización previa o que se pague su reclamo, si solo modifica un poco su enfoque.
Obtenga más información en "¿Por qué mi plan de salud dice que la atención que necesito no es necesaria?"
4. Su plan de salud no lo reconoce como miembro beneficiado y otras confusiones.
Este tipo de escenario es más común de lo que la mayoría de las personas imaginaría. En el complejo sistema de atención médica actual, la información sobre su cobertura debe fluir correctamente de su empleador, agente de seguros o intercambio de seguro de salud a su plan de salud. Si hay una falla o retraso en el camino, puede parecer como si no tuviera seguro médico aunque realmente lo tenga.
En esta misma línea, es común que las aseguradoras de salud subcontraten a una compañía de administración médica la toma de decisiones sobre si su prueba, tratamiento o medicamento estarán cubiertos. En este caso, la información sobre su cobertura debe fluir correctamente de su plan de salud al contratista de gestión médica. Del mismo modo, la información sobre su situación médica debe fluir correctamente de la oficina de su médico al plan de salud o su contratista de gestión médica. Cualquier falla en el flujo de esta información puede resultar en una denegación de reclamo o una denegación de su solicitud de preautorización.
La buena noticia es que estas denegaciones de reclamo o rechazos de preautorización pueden ser relativamente fáciles de revertir una vez que comprenda exactamente cuál es el problema. Para obtener más información, consulte " Cómo las combinaciones tontas causan una denegación de reclamo de seguro de salud ".
5. Su estadía en el hospital se clasificó incorrectamente como internación versus observación.
Si Medicare o su plan de salud se niega a pagar una estadía en el hospital, la razón puede tener que ver con un desacuerdo sobre el estado correcto de su hospitalización en lugar de un desacuerdo sobre si realmente necesita o no la atención. Cuando a los pacientes se les coloca en el hospital, se les asigna el estado de observación o el estado de paciente hospitalizado según un conjunto complejo de reglas y pautas.
Es común que el hospital y su médico de admisión crean que usted debe ingresar como paciente hospitalizado, mientras que Medicare o su plan de salud cree que debería haber sido hospitalizado en estado de observación. Aquí está el problema: si te admiten en un estado equivocado, tu plan de salud o Medicare podrían negarse a pagar la admisión completa, a pesar de que tu aseguradora está de acuerdo en que necesitas la atención que proporcionó el hospital. Es como una falta técnica.
Obtenga más información sobre este problema de observación en comparación con el estado de paciente hospitalizado en "¿ Hospitalizado en estado de observación? Pagarás más ".
¿Cuándo debe usar un Defensor de facturación médica?
Sí, hay racionamiento de atención médica en los Estados Unidos