Pasos a seguir si su aseguradora niega la cobertura
Cada vez más, los que pagan por la salud insisten en que los pacientes obtengan permiso antes de someterse a un examen o tratamiento médico. Y, después de la revisión, pueden decidir no cubrir ese tratamiento en absoluto. Con las altas primas que muchas personas pagan, esto puede ser muy desconcertante. ¿Por qué los pagadores a veces niegan la cobertura del tratamiento recomendado por el médico, y qué se puede hacer si esto ocurre?
¿Cuáles son las alternativas?
Raíces de las denegaciones de cuidado de la aseguradora
Hay pocas frustraciones que rivalizan con la cobertura rechazada después de que un médico haya hecho una recomendación específica para una terapia para mejorar su condición médica. Esto no es una preocupación aislada y puede ocurrir ya sea que tenga un seguro privado o esté cubierto por un sistema gubernamental como Medicare o Medicaid. Una vez que finalmente siente que tiene una respuesta y / o una solución a un problema, estas negativas pueden ser devastadoras.
¿Por qué pasó esto?
Al igual que muchos de los otros misterios de la atención médica que se relacionan con el costo de la atención, la respuesta principal a esta pregunta es " seguir el dinero ".
La negación de la atención es una forma de racionamiento de la atención médica . Puede pensarlo de esta manera: la aseguradora o el pagador espera recibir mucho más dinero de lo que paga. Esto significa que cada vez que necesite una prueba o tratamiento, harán una evaluación sobre si es la forma más rentable de diagnosticar o tratar con éxito.
Si necesita un tratamiento o prueba, y no se considera parte de la atención estándar para su problema médico, entonces pueden tener una razón para guardar su dinero negando esa prueba o tratamiento por usted.
Lo que los pagadores saben es que, entre el triángulo de la atención médica (usted, su médico y su pagador), las metas de cada persona son diferentes.
Solo quieres mejorar. Su aseguradora quiere ganar dinero. Su médico desea ambos, aunque lo que eso significa puede variar según la práctica. Algunos médicos pueden elegir una prueba o procedimiento que aumentará sus ingresos, o en su lugar, alejarse de una prueba o tratamiento por el cual puede ser penalizada. Con los pagadores, ganar la mayor cantidad de dinero no siempre significa negar las pruebas. Las condiciones que no son tratadas adecuadamente pueden costarles mucho más a la larga.
Si bien estas diferencias en la motivación pueden ser frustrantes para los pacientes, no es necesariamente malo si otros tratamientos o pruebas igualmente efectivos están disponibles. Cuanto menos dinero gaste el pagador, menos pagaremos en primas.
Negaciones cuando no hay prueba o tratamiento alternativo
Las denegaciones pueden ser particularmente desafiantes cuando no hay un tratamiento alternativo cubierto. Los ejemplos en los que puede no haber alternativa incluyen:
- Una enfermedad rara que requiere un medicamento costoso, cirugía u otra forma de tratamiento.
- Una nueva forma de tecnología de salud.
- Medicamentos fuera de etiqueta (medicamentos recetados para un tratamiento diferente de aquel para el que están aprobados).
- Medicamentos compasivos para el uso de drogas ( medicamentos en investigación aún no aprobados, pero que pueden ser la mejor opción).
- Suplementos herbales y / o nutricionales.
¿Qué puede hacer si se le niega la atención de un pagador?
Si se le niega la cobertura de un pagador, no entre en pánico. Una denegación no significa que su pagador no cubrirá una prueba o procedimiento en absoluto. Hay muchos matices en la medicina y no hay dos personas iguales. A veces, un pagador simplemente necesita ser educado sobre por qué una prueba o terapia en particular será más beneficiosa para una persona en particular.
Antes de seguir cualquiera de los siguientes pasos, haga algunas llamadas. No es raro que una prueba o procedimiento sea denegado simplemente porque no está codificado correctamente . Muchas denegaciones exasperantes solo requieren una llamada telefónica que aclare la condición y la indicación.
De nuevo, antes de llamar, asegúrese de que el tratamiento que desea cubrir no esté explícitamente excluido de su plan. Por ejemplo, incluso si tiene una indicación aceptable, es probable que las aseguradoras no paguen por marihuana medicinal . En un caso como este, su seguro no pagará sin importar qué afección tenga o síntomas con los que esté lidiando.
Si su pagador le niega la atención, hay algunas cosas que puede hacer.
- Lucha contra la negación . A veces, todo lo que se requiere es ponerse en contacto con el servicio al cliente de su pagador. Pregunte por qué lo negaron y qué pruebas necesitarían para revertir la decisión. Entonces trabaje diligentemente para cambiar sus mentes.
- Pregúntele a su médico qué alternativa puede existir . Esto probablemente debería hacerse al mismo tiempo que se combate la denegación, ya que es posible que su aseguradora le diga que existe una alternativa. Tener esta información te ayudará a continuar tu lucha o te dará tranquilidad de que el plan A no es tu única opción.
- Pague en efectivo por el servicio . Es fácil olvidar que aún puede tener una prueba o procedimiento que su seguro niega si decide pagar el gasto usted mismo. Si decide avanzar con este plan, asegúrese de negociar los precios con su médico. A menudo, los médicos que aceptan efectivo (no todos lo hacen) reducirán sus tarifas cuando saben que una persona debe pagar de su bolsillo.
- No prosiga la prueba o el tratamiento . Esta opción es un cuarto distante. Esta opción básicamente solo es aceptable si realmente no cree que necesita la prueba o el tratamiento. ¡En ese caso, no harías esta pregunta!
Otros consejos que pueden ayudar a que este proceso sea más fluido incluyen:
- Mantenga registros cuidadosos . Anote las fechas, horas y nombres de cualquier persona con quien hable en su compañía de seguros. Solicite que cualquier recomendación o cambio se confirme por escrito, preferiblemente por correo electrónico, de manera que lleve un sello de fecha y hora. En otras palabras, crea un rastro de papel.
- Lea atentamente su plan de beneficios. Esté preparado para dar razones que respalden los requisitos de su plan. Probablemente se sienta frustrado al tener que decirle a su compañía de seguros lo que está escrito en su plan, pero no es raro que tenga que hacerlo.
Conclusión si su seguro de salud niega la cobertura
Las negaciones de seguro médico pueden ser terriblemente frustrantes cuando usted es el paciente. Aún más cuando su médico cree que debe tener una prueba o tratamiento en particular. ¡Es fácil enojarse y querer gritar!
En cambio, a menudo es mejor pensar cuidadosamente a través de sus opciones. Como primer paso, hable con su médico sobre las alternativas que están cubiertas. Al conocer estas opciones, puede objetivar su situación al enumerar los pros y los contras de los tratamientos cubiertos y no cubiertos. Cada persona es diferente y puede haber indicaciones claras de por qué un tratamiento es mejor (en cuanto a la eficacia o los efectos secundarios) que otro basado en su situación médica particular. Muchos médicos "irán al bate" por usted si este es el caso.
Si, honestamente, parece que la prueba o el tratamiento no cubierto sería mejor para usted, no se dé por vencido. Lucha contra la negación. Al hacer esto, tenga en cuenta que las aseguradoras están mirando los números al tomar decisiones, y las personas no son estadísticas. Su aseguradora tiene solo información limitada cuando revisa su solicitud, y algunas veces simplemente necesita un poco más de "educación" en su condición y su historial médico personal para reconocer la necesidad del tratamiento deseado.
Incluso si su asegurador finalmente niega su tratamiento (después de luchar contra la negación) tenga en cuenta que no son la máxima autoridad en su salud. Aunque puede ser un gasto importante, la opción de pagar por cuenta propia aún permanece. Si no tiene el dinero en su cuenta de cheques, como la mayoría de las personas no, considere formas de financiar el tratamiento, como sacar otra hipoteca, pedir prestado a amigos y familiares, usar las páginas de Go Fund Me en Facebook, tener una recaudación de fondos y mucho más. Si sigue esta ruta, recuerde que los gastos médicos que paga de su bolsillo a menudo son deducibles de impuestos , y en una situación como esta, a menudo se suman para brindar un alivio significativo.
> Fuentes:
> Gilmore, A. La Complejidad es un Valor de los Patrones de Denegación de Nivel Medio. Gestión Financiera de Salud . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Cómo apelar y decisión de la compañía de seguros. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/