Una mirada más cercana a las guías clínicas
Cuando el hipertiroidismo no se controla durante el embarazo, se asocia con diversas complicaciones, como abortos espontáneos, hipertensión inducida por el embarazo, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal intrauterina, crisis tiroidea e insuficiencia cardíaca congestiva materna. Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento adecuados de la enfermedad de Graves y el hipertiroidismo durante el embarazo son esenciales.
Según las "Directrices de la Asociación Americana de tiroides para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tiroidea durante el embarazo y el posparto", las mujeres que padecen la enfermedad de Graves deben concebir solo después de que se definan eutiroideas como que tienen niveles normales de tiroides . Las Guías recomiendan enfáticamente la anticoncepción hasta que esto se logre, y recomiendan que los médicos ofrezcan asesoramiento a las mujeres sobre las implicaciones del tratamiento en los planes de concepción.
Específicamente, las Guías recomiendan que los pacientes con enfermedad de Graves reciban terapia ablativa con cirugía o yodo radioactivo (RAI) o medicamentos antitiroideos .
Las Guías recomiendan la cirugía para una mujer que tiene niveles altos de anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) y que planea quedar embarazada dentro de los dos años. La razón es que los niveles de TRAb tienden a aumentar después de la RAI y se mantienen elevados.
Si se realiza RAI, se debe realizar una prueba de embarazo 48 horas antes de la administración de la RAI.
Después de la cirugía o RAI, las Guías recomiendan esperar durante seis meses para concebir, para permitir que una mujer reciba una dosis estable de reemplazo de hormona tiroidea , con niveles de TSH objetivo entre .3 y 2.5.
Para los medicamentos antitiroideos, se debe informar a las mujeres sobre los riesgos asociados con propiltiouracilo (PTU) y metimazol, y si se usan estos medicamentos, se debe usar PTU en el primer trimestre del embarazo.
Methimazole (nombre de marca: Tapazole) presenta riesgos para el feto si se usa en el primer trimestre. Las Guías también recomiendan considerar la descontinuación de la PTU después del primer trimestre y el cambio a metimazol, para disminuir el riesgo de enfermedad hepática asociada con PTU .
Tratamiento del hipertiroidismo de Graves durante el embarazo
El tratamiento principal para el hipertiroidismo durante el embarazo son los medicamentos antitiroideos , sin embargo, del 3% al 5% de los pacientes tienen efectos secundarios relacionados con el fármaco, como reacciones alérgicas y erupciones cutáneas.
Debido a que los medicamentos antitiroideos atraviesan la placenta, se debe tener cuidado con el uso de medicamentos antitiroideos durante el embarazo. En particular, la principal preocupación es la capacidad del metimazol para causar malformaciones congénitas; estas complicaciones no están asociadas con el uso de PTU. Sin embargo, la PTU conlleva un riesgo de toxicidad hepática , y las Guías recomiendan que se use PTU en el primer trimestre, y que los pacientes deben cambiar a metimazol después del primer trimestre.
Los bloqueadores beta generalmente no se recomiendan durante el embarazo, ya que están asociados con la restricción del crecimiento intrauterino, la frecuencia cardíaca fetal baja y la hipoglucemia en los recién nacidos.
Medicamentos antitiroideos durante el embarazo
Las Guías recomiendan que las mujeres que toman medicamentos antitiroideos durante el embarazo se controlen regularmente con T4 libre y TSH, de modo que los valores de T4 libre permanezcan en, o justo por encima del límite superior normal, mientras toman la dosis más baja posible de medicamentos antitiroideos.
La T4 libre y TSH deben medirse cada dos a cuatro semanas al inicio del tratamiento y cada cuatro a seis semanas después, para alcanzar los niveles sanguíneos deseados. Por lo general, debido a que el hipertiroidismo a menudo se normaliza durante el embarazo, los medicamentos antitiroideos pueden interrumpirse en el tercer trimestre hasta en un 20% a 30% de los pacientes.
Las Guías recomiendan que las mujeres que tienen niveles altos de anticuerpos contra los receptores de TSH (TRAb) continúen con el tratamiento con medicamentos antitiroideos hasta el momento del parto.
Tiroidectomía para la enfermedad de Graves durante el embarazo
Si una mujer es alérgica a los medicamentos antitiroideos, requiere altas dosis para controlar el hipertiroidismo o no está siguiendo su tratamiento farmacológico, las Guías indican que se debe considerar la tiroidectomía.
Si se necesita cirugía tiroidea, conocida como tiroidectomía , el momento óptimo es durante el segundo trimestre del embarazo.
En el momento de la cirugía, se deben medir los niveles de TRAb para evaluar el riesgo potencial de hipertiroidismo en el feto. Las Guías recomiendan la preparación con un bloqueador beta y un tratamiento corto con solución de yodo potásico antes de la cirugía de tiroidectomía .
Riesgos fetales en mujeres embarazadas con hipertiroidismo de Graves activo
Hay una serie de riesgos para el feto de una mujer con hipertiroidismo de Graves activo , que incluyen:
- hipertiroidismo fetal
- hipertiroidismo neonatal
- hipotiroidismo fetal
- hipotiroidismo neonatal
- hipotiroidismo central
Los factores que pueden afectar el riesgo fetal incluyen:
- mal control del hipertiroidismo durante el embarazo, que puede causar hipotiroidismo central transitorio en el feto.
- altas dosis de medicamentos antitiroideos, que pueden causar hipotiroidismo fetal y neonatal.
- altos niveles de TRAb en suero entre las 22 y 26 semanas de gestación, que pueden causar hipertiroidismo fetal o neonatal .
De acuerdo con las Guías, más del 95% de las mujeres con enfermedad de Graves tienen evidencia de TRAb, incluso después de la terapia ablativa, y la TRAb debe ser monitoreada en mujeres embarazadas :
- con hipertiroidismo activo;
- quien previamente recibió el tratamiento RAI ;
- con antecedentes de dar a luz a un bebé con hipertiroidismo; y
- quien tuvo una tiroidectomía durante el embarazo para tratar el hipertiroidismo.
El hipertiroidismo fetal y neonatal se produce entre el 1% y el 5% de todas las mujeres embarazadas con antecedentes activos o antecedentes de hipertiroidismo de Graves , y se asocia con una serie de complicaciones.
En una mujer embarazada que tiene un historial activo o pasado de la enfermedad de Graves, se debe medir TRAb a las 20 a 24 semanas de gestación. De acuerdo con las Pautas, un valor que es más de tres veces el límite superior de la normalidad se considera un marcador para el seguimiento del feto, que idealmente involucra a un médico especializado en medicina materno-fetal.
Si se requiere seguimiento, se deben realizar ecografías para monitorear el desarrollo fetal.
Fuente:
Stagnaro-Green, Alex, et. Alabama. "Pautas de la American Thyroid Association para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tiroidea durante el embarazo y el posparto". Tiroides . Volumen 21, Número 10, 2011