¿La buprenorfina es el futuro del tratamiento del dolor crónico?
A primera vista, la crisis de opiáceos y el dolor crónico son directamente opuestos. Aunque el CDC señala que "la evidencia sobre la terapia opioide a largo plazo para el dolor crónico fuera de la atención al final de la vida sigue siendo limitada, con evidencia insuficiente para determinar los beneficios a largo plazo versus ninguna terapia con opioides", el hecho es que los opioides son intervención principal para el tratamiento del dolor crónico.
Aunque los proveedores de atención primaria pueden recetar opioides para el dolor crónico, son reacios a hacerlo por temor a una sobredosis o dependencia del paciente. La mayoría de los médicos de atención primaria considera que la posibilidad de administrar opioides a los pacientes durante un período prolongado es demasiado estresante y los deriva rápidamente a especialistas en dolor.
A pesar de la renuencia a tratarlo, el dolor crónico es cada vez más frecuente. En 2010, el 31 por ciento de los estadounidenses experimentó dolor crónico, que se define como dolor que dura más de tres a seis meses. Debido a que la gran mayoría de las personas con dolor crónico se presentan a los médicos de atención primaria, sería un gran avance si tuviéramos una alternativa segura y efectiva a los opiáceos, algún medicamento que estos médicos se sentirían cómodos prescribiendo. Un medicamento llamado buprenorfina algún día puede ayudar a cumplir este proyecto de ley.
¿Qué es Buprenorfina?
La buprenorfina pertenece a una clase de medicamentos llamados agonistas-antagonistas opioides parciales.
Además de otro medicamento que combina buprenorfina y naloxona (Suboxone), la buprenorfina se usa como terapia de sustitución de opiáceos para tratar la dependencia de los opiáceos (dependencia de la heroína o los narcóticos recetados). Estos medicamentos funcionan al prevenir los síntomas de abstinencia cuando una persona que es dependiente de los opioides deja de tomar opioides.
La buprenorfina es un derivado opioide semisintético del alcaloide del opio tebaína, que se encuentra en la adormidera ( Papaver somniferum ). En realidad, las investigadoras tardaron décadas en sintetizar la droga, y hubo muchos intentos fallidos antes de que una compañía farmacéutica inglesa finalmente lo hiciera en 1966. En 1978, se introdujo una formulación intravenosa de buprenorfina, seguida de una iteración sublingual (aplicada debajo de la lengua) en 1982. En 1985, la buprenorfina se introdujo en los Estados Unidos como un analgésico opioide.
Cómo funciona
La buprenorfina tiene mecanismos de acción muy específicos que la hacen envidiable no solo para tratar la dependencia de los opiáceos sino también el dolor crónico.
Primero, la buprenorfina tiene una alta afinidad de unión por el receptor μ-opioide, que es responsable del alivio del dolor. Además, la buprenorfina tiene una velocidad de disociación lenta del receptor μ-opioide, lo que significa que permanece más tiempo unido al receptor y tiene un efecto prolongado.
En segundo lugar, aunque la buprenorfina le gusta un poco al receptor μ-opioide, actúa solo como un agonista parcial del receptor opiáceo μ, lo que significa que, aunque la buprenorfina evita la abstinencia de opioides, sus acciones son menos potentes que los opioides.
En tercer lugar, la buprenorfina es un antagonista de los receptores opioides κ completos.
La activación del receptor opioide κ produce los efectos eufóricos y psicóticos de los opioides. En otras palabras, la buprenorfina no lo hará "alto".
Administración
Como se mencionó anteriormente, la naloxona a menudo se combina con buprenorfina en forma de Suboxone. Naloxone es un antagonista del receptor opioide de acción corta. Cuando se combina en dosis bajas con buprenorfina, la naloxona puede contrarrestar los efectos secundarios peligrosos de los opioides, incluida la depresión respiratoria, la sedación y la hipotensión, sin disminuir la analgesia ni aliviar el dolor. Además, la adición de naloxona a la buprenorfina sirve para disuadir el abuso de sustancias.
De acuerdo con los NIH:
La buprenorfina viene como una tableta sublingual. La combinación de buprenorfina y naloxona viene como una tableta sublingual (Zubsolv) y como una película sublingual (Suboxone) para tomar debajo de la lengua y como una película bucal [mejilla] (Bunavail) para aplicar entre la encía y la mejilla.
La buprenorfina también viene en un parche transdérmico, formulación intravenosa y, más recientemente, un aerosol sublingual. En diciembre de 2017, se anunció que la FDA estaba revisando el nuevo spray sublingual para el tratamiento del dolor agudo.
Efectos secundarios
Aunque no es tan peligroso como los opiáceos, tanto la buprenorfina como Suboxone pueden tener efectos secundarios negativos, entre los que se incluyen los siguientes:
- Dolor de espalda
- Visión borrosa
- Estreñimiento
- Dificultad para dormir
- Entumecimiento de la boca
- Dolor de cabeza
- Dolor de estómago
- Dolor de lengua
Los efectos secundarios más graves, como dificultad para respirar o hinchazón de la boca o la lengua, requieren atención médica inmediata. Es importante destacar que mezclar buprenorfina con otras drogas como las benzodiazepinas puede ser letal.
Buprenorfina para el dolor crónico
En una revisión sistemática publicada en diciembre de 2017, Aiyer y sus coautores examinaron la eficacia de la buprenorfina para el tratamiento del dolor crónico. Los investigadores analizaron 25 ensayos controlados aleatorios que incluyeron cinco formulaciones de buprenorfina:
- Buprenorfina intravenosa
- Buprenorfina sublingual
- Buprenorfina sublingual / naloxona (Suboxone)
- Buprenorfina bucal
- Buprenorfina transdérmica
En general, los investigadores encontraron que 14 de 25 estudios sugirieron que la buprenorfina en cualquier formulación era efectiva para el tratamiento del dolor crónico. Más específicamente, 10 de 15 estudios mostraron que la buprenorfina transdérmica fue efectiva, y dos de tres estudios mostraron que la buprenorfina bucal fue efectiva. Solo uno de los seis estudios indicó que la buprenorfina sublingual o intravenosa era efectiva para el tratamiento del dolor crónico. Es importante destacar que no se informaron efectos adversos graves en ninguno de los estudios, lo que indica que la buprenorfina es segura.
En 2014, Cote y sus coautores publicaron una revisión sistemática que examina la eficacia de la buprenorfina sublingual para el tratamiento del dolor crónico. Aunque la mayoría de los estudios que analizaron fueron observacionales y de baja calidad, los investigadores encontraron que la buprenorfina sublingual fue efectiva en el tratamiento del dolor crónico. Notablemente, Cote y los coautores compilaron la siguiente lista de beneficios potenciales de la buprenorfina:
- Mayor eficacia en el dolor neuropático debido a su perfil farmacológico único.
- Facilidad de uso en los ancianos y en la insuficiencia renal debido a su efecto mínimo sobre la vida media y los metabolitos.
- Menos inmunosupresión en comparación con la morfina y el fentanilo sobre la base de evidencia muy limitada del trabajo preclínico y clínico.
- Efecto techo para la depresión respiratoria cuando se usa sin otros depresores del sistema nervioso central, tal vez porque la actividad intrínseca para producir analgesia puede ser menor que la de la depresión respiratoria.
- Menos efecto sobre el hipogonadismo, como se demostró en la terapia de mantenimiento.
- Menor desarrollo de tolerancia, posiblemente a través del antagonismo del receptor kappa o el agonismo similar al receptor de opioides (ORL-1).
- Efecto antihiperalgésico, tal vez debido al antagonismo del receptor kappa o al agonismo ORL-1.
- Efecto antidepresivo en pacientes que no responden a la terapia convencional.
Curiosamente, se ha planteado la hipótesis de que, debido a sus propiedades de unión, la buprenorfina podría ayudar a las personas que experimentan hiperalgesia inducida por opioides.
En un artículo titulado "Una revisión exhaustiva de la hiperalgesia inducida por opioides", Lee y los coautores de hiperlagesia inducida por opioides son los siguientes:
La hiperalgesia inducida por opioides (OIH) se define como un estado de sensibilización nociceptiva causada por la exposición a los opioides. La afección se caracteriza por una respuesta paradójica por la cual un paciente que recibe opioides para el tratamiento del dolor puede llegar a ser más sensible a ciertos estímulos dolorosos. El tipo de dolor experimentado podría ser el mismo que el dolor subyacente o podría ser diferente del dolor subyacente original. OIH parece ser un fenómeno distintivo, definible y característico que podría explicar la pérdida de la eficacia de los opioides en algunos pacientes.
Es de destacar que el dolor nociceptivo es el dolor agudo que resulta del daño a una parte del cuerpo. Se hipotetiza que la buprenorfina tiene propiedades antinociceptivas.
En un artículo de 2014 publicado en Anesthesiology , Chen y sus coautores escriben lo siguiente:
Se ha demostrado que la buprenorfina revierte la hiperalgesia inducida por los opioides a través de la "antinocicepción inducida por buprenorfina". Además, la buprenorfina es un antagonista de los receptores κ y puede competir con el efecto de la dinorfina espinal, un agonista del receptor κ endógeno. Debido a que la dinorfina espinal aumenta después de la exposición a los opioides y contribuye a OIH, este efecto competitivo de la buprenorfina en el sitio de unión al receptor K puede disminuir el efecto de la dinorfina espinal que resulta en la disminución de OIH.
Prescripción de buprenorfina
Hasta cierto punto, en los Estados Unidos, la buprenorfina ya se usa para tratar el dolor crónico. Suboxone se prescribe off-label para el tratamiento del dolor crónico. Además, el parche transdérmico de buprenorfina está disponible para el tratamiento del dolor crónico severo en los Estados Unidos.
Sin embargo, no existe una opinión consensuada con respecto a la eficacia del uso de buprenorfina para este fin. Actualmente, los pocos estudios que examinan el efecto de la buprenorfina en el dolor crónico son demasiado dispares en sus enfoques y, por lo tanto, son demasiado difíciles de comparar entre sí.
Antes de que la prescripción de buprenorfina para el tratamiento del dolor crónico se convierta en una práctica basada en la evidencia, varios problemas deberían ser resueltos. Por ejemplo, los estudios actuales usan una variedad de escalas de calificación del dolor cuando se evalúa la eficacia, proporcionando así un análisis inconsistente. Las escalas de calificación del dolor en los estudios que examinan la buprenorfina necesitarían ser estandarizadas. Además, las estrategias de dosificación y la vía de administración necesitarían ser examinadas para diferentes presentaciones de dolor crónico.
Si la prescripción de buprenorfina para el dolor crónico llegara a basarse en la evidencia, los médicos de atención primaria se prepararían ostensiblemente para esta práctica. En 2000, la Ley de Tratamiento de Adicciones a las Drogas de los Estados Unidos hizo legal que los médicos de atención primaria brinden terapia de sustitución de opiáceos utilizando medicamentos de los Anexos III, IV y V. En 2002, la FDA aprobó el tratamiento ambulatorio con buprenorfina, caracterizándolo como un medicamento de la Lista III.
Todo lo que un médico de atención primaria necesita para poder recetar buprenorfina en un entorno ambulatorio es completar ocho horas de capacitación. Sin embargo, pocos proveedores de atención primaria son elegibles para recetar buprenorfina.
Aunque muchos médicos de atención primaria probablemente se molestarían con la sugerencia, no sería tan difícil pensar que los médicos de atención primaria algún día podrían tratar el dolor crónico en el entorno ambulatorio con buprenorfina. Además de que los médicos de atención primaria tengan la capacidad de recetar buprenorfina, los CDC también tienen pautas establecidas para que los médicos de atención primaria traten el dolor crónico con opiáceos.
Esencialmente, las directrices de los CDC recomiendan que los médicos de atención primaria prescriban opiáceos para el dolor crónico solo cuando los tratamientos no opiáceos no son suficientes y que prescriban opiáceos a la dosis más baja posible. En este contexto, la buprenorfina podría considerarse esencialmente una alternativa opioide.
> Fuentes:
> Aiyer R, y col. Tratamiento del dolor crónico con diversas formulaciones de buprenorfina: una revisión sistemática de estudios clínicos. Anestesia y analgesia 2017. [epub antes de la impresión]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorphine-Naloxone Therapy en el tratamiento del dolor. Anestesiología. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Buprenorfina sublingual como analgésico en el dolor crónico: una revisión sistemática. Medicina para el dolor. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Directriz de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor crónico - Estados Unidos, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Una revisión exhaustiva de la hiperalgesia inducida por opioides. Médico del dolor 2011; 14 (2): 145-61.