Tratamiento de la insuficiencia cardíaca debido a la miocardiopatía dilatada

El tratamiento de la miocardiopatía dilatada (DCM), la forma más común de insuficiencia cardíaca, ha mejorado dramáticamente en los últimos años.

Lamentablemente, los estudios muestran que muchos pacientes con DCM no reciben los tratamientos que deberían recibir. Por esta razón, es importante que conozca los tratamientos recomendados para DCM, aunque solo sea para asegurarse de que su médico esté cubriendo todas las bases.

Tratar la causa subyacente

La primera regla en el tratamiento de DCM es identificar y tratar la causa subyacente. El tratamiento de la causa subyacente a menudo puede ralentizar, detener o incluso revertir la progresión de DCM. Puede leer aquí sobre las muchas causas de DCM .

Tratamiento farmacológico de DCM

Bloqueadores beta. Los betabloqueantes reducen el exceso de estrés en el corazón defectuoso y se ha demostrado que mejoran significativamente la función cardíaca general, los síntomas y la supervivencia de los pacientes con DCM. Los bloqueadores beta ahora se consideran un pilar en el tratamiento de DCM. Coreg (carvedilol), Toprol (metoprolol) y Ziac (bisoprolol) son los bloqueadores beta más comúnmente utilizados en DCM, pero muchos otros también están disponibles.

Diuréticos. Los diuréticos , o "píldoras de agua", son un pilar de la terapia para las personas con insuficiencia cardíaca. Estos medicamentos aumentan la eliminación de agua a través de los riñones y reducen la retención de líquidos y el edema que a menudo se produce en DCM. Los diuréticos comúnmente usados ​​incluyen Lasix (furosemida) y Bumex (bumetanida).

Su principal efecto secundario es que pueden causar bajos niveles de potasio, lo que puede conducir a arritmias cardíacas .

Inhibidores de la ACE Los inhibidores de la ECA (medicamentos que bloquean la enzima convertidora de la angiotensina ) han demostrado ser muy efectivos para mejorar los síntomas y la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los principales efectos secundarios son tos o presión arterial baja , pero la mayoría de las personas con DCM toleran bien los inhibidores de la ECA.

Los inhibidores de la ECA comúnmente utilizados incluyen Vasotec (enalapril), Altace (ramipril), Accupril (quinapril), Lotensin (benazepril) y Prinivil (lisinopril).

Bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARBS). Los ARBS son medicamentos que funcionan de manera similar a los inhibidores de la ECA. Se pueden usar en personas con MCD que no pueden tomar inhibidores de la ECA. Los ARBS que han sido aprobados para insuficiencia cardíaca incluyen Atacand (candesartan) y Diovan (valsartan).

Antagonistas de aldosterona. Aldactone (espironolactona) e Inspra (eplerenona) son antagonistas de la aldosterona, otra clase de fármacos que, de manera convincente, ha demostrado mejorar la supervivencia en algunas personas con insuficiencia cardíaca. Cuando se pueden usar de forma segura, generalmente se recomienda uno de estos medicamentos, además de los inhibidores de la ECA (o un fármaco ARB) y el bloqueador beta, en personas con MCD. Sin embargo, si el paciente tiene una función renal reducida, estos medicamentos pueden causar hiperpotasemia significativa (niveles altos de potasio). Los antagonistas de la aldosterona deben usarse con gran precaución, si es que lo hacen, cuando la función renal no es normal.

Hidralazina más nitratos. En personas con DCM que tienen síntomas persistentes a pesar de los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA y los diuréticos, la combinación de hidralazina más un nitrato oral (como el isosorbide) puede mejorar significativamente los resultados.

Inhibidor de neprilisina El primero de los inhibidores de neprilisina (una nueva clase de medicamentos) fue aprobado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca por la FDA en 2015. Este medicamento, Entresto , es en realidad una combinación de un ARB (valsartán) con un inhibidor de neprilisina (sacubitril) . Los primeros estudios con Entresto han sido bastante prometedores, y algunos expertos creen que se debe usar en lugar de un inhibidor de la ECA o BRA. Sin embargo, la experiencia con el medicamento sigue siendo limitada y los efectos secundarios a largo plazo siguen siendo un signo de interrogación . Además, el medicamento es muy caro. Por lo tanto, en general su uso hoy en día es principalmente en pacientes que no pueden tolerar o no responden adecuadamente a los inhibidores de la ECA o un BRA.

A medida que se acumula más experiencia con Entresto, es muy probable que aumente su uso.

Ivabradine . Ivabradine es una droga que se usa para disminuir la frecuencia cardíaca. Se usa en condiciones como la taquicardia sinusal inapropiada , donde la frecuencia cardíaca está inadecuadamente elevada. Las personas con DCM también pueden tener frecuencias cardíacas en reposo que son sustancialmente más altas de lo que se considera normal, y existen pruebas de que la reducción de la frecuencia cardíaca elevada con ivabradina puede mejorar los resultados. La mayoría de los cardiólogos consideran usar ivabradina en personas que están en terapia máxima con otros medicamentos (incluido un bloqueador beta) y que todavía tienen una frecuencia cardíaca en reposo superior a 70 latidos por minuto.

Digoxin. Si bien en décadas pasadas la digoxina se consideró un pilar fundamental en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, sus beneficios reales en el tratamiento de DCM ahora parecen ser marginales. La mayoría de los médicos lo prescriben solo si los medicamentos más efectivos no parecen ser adecuados.

Drogas inotrópicas Los medicamentos inotrópicos son medicamentos intravenosos que presionan al músculo cardíaco para que trabaje más y, por lo tanto, bombee más sangre. Hace años hubo mucho entusiasmo por estos medicamentos, ya que casi siempre producen una mejora inmediata en la función cardíaca. Dos fármacos inotrópicos en particular (milrinona y dobutamina) tuvieron un uso bastante extendido para estabilizar a las personas con insuficiencia cardíaca aguda, y también se usaron en la terapia a largo plazo de algunas personas con insuficiencia cardíaca severa. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que las personas tratadas con fármacos inotrópicos, a pesar de la mejoría sintomática que a menudo experimentaron, tuvieron una mortalidad significativamente mayor. Estos medicamentos ahora se utilizan con poca frecuencia y solo en personas con insuficiencia cardíaca muy grave que no respondieron a otros tratamientos múltiples.

Terapia de resincronización cardíaca

La terapia de resincronización cardíaca (CRT) es una forma de estimulación cardíaca que estimula ambos ventrículos (derecha e izquierda) simultáneamente. (Los marcapasos estándar estimulan solo el ventrículo derecho.) El objetivo de la TRC es coordinar la contracción de los ventrículos, a fin de mejorar la eficiencia del corazón. Los estudios con CRT muestran que esta terapia, en pacientes seleccionados apropiadamente, produce mejoras sustanciales en la función y los síntomas cardíacos, reduce las hospitalizaciones y prolonga la vida. Cualquier paciente con DCM y un bloque de rama significativo debe considerarse para CRT.

Terapia desfibrilador implantable

Desafortunadamente, las personas con DCM de moderada a grave tienen un mayor riesgo de muerte cardiaca repentina por arritmias ventriculares . Se ha demostrado que el desfibrilador cardioversor implantable (DCI) reduce significativamente la mortalidad en ciertas personas con MCD que han reducido significativamente las fracciones de eyección del ventrículo izquierdo . Si tiene DCM, debe consultar con su médico si un ICD es algo que debería considerarse en su caso.

Trasplante cardíaco

El éxito con el trasplante cardíaco ha mejorado notablemente en las últimas décadas. Sin embargo, debido a la naturaleza drástica de la terapia, y al hecho de que los corazones de los donantes son muy escasos, el trasplante de corazón está reservado para los pacientes más enfermos con insuficiencia cardíaca. Cabe señalar, sin embargo, que la mayoría de los centros de trasplante cardíaco han encontrado que muchos pacientes derivados con "insuficiencia cardíaca en etapa terminal" nunca han recibido la terapia agresiva de insuficiencia cardíaca que necesitan, y cuando se instituye una terapia agresiva, mejoran sustancialmente y no ya no requieren un trasplante de corazón

Terapia experimental

Se están realizando muchas investigaciones para determinar si la terapia génica o la terapia con células madre podrían ser beneficiosas en personas con MCD. Si bien estos dos tratamientos experimentales son prometedores, están muy avanzados en el proceso de evaluación y, en general, no están disponibles para pacientes con MCD.

Una palabra de

Los estudios continúan mostrando que la mayoría de las personas con insuficiencia cardíaca debido a DCM no reciben toda la terapia que deberían recibir. Por esta razón, si usted o un ser querido tiene esta afección, debe asegurarse de que esté familiarizado con todos los tratamientos recomendados y que los comente con su médico.

> Fuentes:

> Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica 2008 de la Sociedad Europea de Cardiología, Dickstein K, Cohen-Solal A, et al. Directrices de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica 2008: la Task Force para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica 2008 de la Sociedad Europea de Cardiología. Desarrollado en colaboración con la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la ESC (HFA) y avalado por la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388.

> Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, y col. 2013 Guía de ACCF / AHA para el manejo de la insuficiencia cardíaca: Resumen ejecutivo: un informe de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología / Grupo de trabajo de la Asociación Estadounidense del Corazón sobre pautas de práctica. Circulación 2013; 128: 1810.