Cualquier persona que padezca una enfermedad de las arterias coronarias (CAD) necesita una terapia médica agresiva y modificación de los factores de riesgo, tanto para reducir el riesgo de ataque cardíaco como para controlar los síntomas de la angina (si está presente).
En ocasiones, el tratamiento médico solo es insuficiente y es necesaria una terapia de revascularización. La revascularización significa que las áreas de obstrucción significativa en las arterias coronarias se alivian con angioplastia y un stent , o con cirugía de derivación (también llamada injerto de derivación de la arteria coronaria o CABG, por sus siglas en inglés).
Entonces, en cualquier persona diagnosticada con CAD, el médico y el paciente deben considerar dos preguntas. En primer lugar, ¿es suficiente la terapia médica por sí sola o también debe realizarse la revascularización? En segundo lugar, si se recomienda la revascularización, ¿debe ser con stenting o con CABG?
¿Cuándo se recomienda la revascularización?
En la mayoría de las personas que tienen CAD, la terapia médica , junto con los cambios de estilo de vida apropiados para mejorar el riesgo cardíaco , debe ser el enfoque de elección. Específicamente, en las personas que tienen angina estable (angina de aparición predecible y que ocurre solo en circunstancias específicas, como el ejercicio), la terapia médica es tan efectiva como la revascularización para prevenir ataques cardíacos y reducir el riesgo de muerte cardiovascular. Entonces, la terapia médica en tales casos es casi siempre el tratamiento de elección.
Sin embargo, la terapia de revascularización suele ser la mejor opción en algunas circunstancias. Éstas incluyen:
- Las personas que tienen el tipo de ataque cardíaco conocido como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) .
- Personas con angina inestable o infarto de miocardio sin segmento ST (NSTEMI) , que no se estabilizan rápidamente con un tratamiento médico agresivo.
- Las personas que tienen una angina estable que no está suficientemente controlada a pesar de la terapia médica máxima, o que no pueden tolerar el tratamiento médico necesario para controlarla.
- Las personas cuya anatomía CAD las coloca en una categoría donde la revascularización es más probable que la terapia médica para mejorar la supervivencia. Estos incluyen personas que tienen un bloqueo significativo en su arteria coronaria principal izquierda, y aquellos que tienen obstrucciones significativas en las tres arterias coronarias principales: arterias circunfleja derecha, descendente anterior izquierda y izquierda. Lea más sobre la anatomía de la arteria coronaria .
¿Cuándo se prefieren los stents con CABG?
Una vez que se decide que se requiere revascularización, la siguiente decisión es si usar angioplastia y colocación de stent, o CABG.
La colocación de stent es generalmente preferible a la CABG en pacientes con STEMI, ya que es la forma más rápida de abrir la arteria coronaria bloqueada. La implantación de stent también suele preferirse en personas con otras formas de síndromes coronarios agudos (SCA, como NSTEMI o angina inestable), cuando se considera necesario abrir rápidamente la arteria coronaria bloqueada.
En las personas con angina estable que han fracasado con la terapia médica, generalmente se prefiere la colocación de stents para aquellos que tienen CAD que afecta una sola arteria coronaria.
En aquellos con angina estable que necesitan revascularización y tienen CAD de dos vasos, generalmente también se recomienda la colocación de stent a menos que también tengan diabetes, o que la anatomía de la arteria coronaria se considere compleja.
¿Cuándo se prefiere la CABG a través de las endoprótesis?
Se cree que CABG produce mejores resultados a largo plazo en personas con CAD de 3 vasos.
Se cree que CABG también da mejores resultados que la colocación de stents en la mayoría de las personas con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda. Sin embargo, en aquellos que tienen SCA debido a un bloqueo en la arteria principal izquierda, la colocación de stents puede ser la opción más segura, ya que se puede hacer mucho más rápidamente.
CABG es una mejor opción que la colocación de stent en personas con CAD de dos vasos que también tienen diabetes.
Finalmente, en general, las personas revascularizadas con CABG con menor frecuencia necesitan revascularización repetida que aquellos que reciben stents. Por esta razón, la CABG debe discutirse al menos como una opción con casi cualquier persona que necesite revascularización.
El ensayo SYNTAX
Si vamos a resumir las situaciones en las que se prefiere CABG sobre la colocación de stent, diríamos que los resultados tienden a ser mejores con CABG en personas que tienen CAD "complejo". La EAC "compleja" incluye personas con enfermedad de 3 vasos, CAD izquierdo principal, algunas personas con enfermedad de 2 vasos y casi cualquier persona con diabetes que tenga CAD.
El ensayo SYNTAX, publicado en 2009, es el ensayo clínico aleatorizado más definitivo para comparar los stents con CABG en pacientes con CAD complejo. Este estudio mostró que los pacientes tratados con CABG tuvieron significativamente menos eventos finales (un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular, ataque cardíaco y necesidad de revascularización repetida) que los pacientes que recibieron stents (12.4% frente a 17.8% después de 12 meses). Se informaron resultados similares en el ensayo BEST en 2015.
Por lo tanto, los dos principales ensayos clínicos aleatorizados que compararon los stents con el CABG en pacientes con CAD complejo, ambos se manifestaron a favor de la CABG.
Los cardiólogos señalan, sin embargo, que en el ensayo SYNTAX, mientras que el punto final compuesto fue peor con los stents, el riesgo de accidente cerebrovascular a corto plazo parece mayor después de CABG (0,6% para stents frente a 2,2% para CABG) después de 12 meses. Este es un punto legítimo, aunque el riesgo de accidente cerebrovascular fue estadísticamente equivalente en ambos grupos después de tres años.
Los investigadores que ejecutaron el ensayo SYNTAX han desarrollado desde entonces lo que llaman una "puntuación SYNTAX", que básicamente califica las características del CAD del paciente en términos de su complejidad. Los pacientes con puntajes SYNTAX más bajos parecen tener un rendimiento relativamente mejor con los stents que aquellos con puntajes SYNTAX más altos. Sin embargo, aunque muchos cardiólogos usan la puntuación SYNTAX para ayudar a decidir si una persona con CAD compleja debe someterse a un stent o CABG, este sistema de puntuación en sí no se ha probado en un ensayo clínico.
La línea de fondo
La conclusión es que para la mayoría de las personas que necesitan revascularización de la arteria coronaria, y que tienen CAD severa de triple vaso o bloqueo significativo en su arteria coronaria principal izquierda, la CABG por lo general debe considerarse el modo primario de terapia.
La colocación de stent generalmente se prefiere en personas que tienen SCA, en personas con EAC de un solo vaso y en muchas personas con EAC de 2 vasos que no tienen diabetes.
El uso de stents en lugar de CABG para CAD complejo debe reservarse para personas que, después de comprender todos los riesgos y beneficios, aún opten por un enfoque menos invasivo.
> Fuentes:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Características anatómicas y clínicas para guiar la toma de decisiones entre la cirugía de revascularización coronaria y la intervención coronaria percutánea para pacientes individuales: desarrollo y validación de la puntuación de sintaxis II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, y col. Prueba de endoprótesis liberadoras de everolimus o cirugía de derivación para enfermedad coronaria. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Intervención Coronaria Percutánea versus Injerto de Bypass de Arteria Coronaria para la Enfermedad de la Arteria Coronaria Severa. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.