Una opción de tratamiento efectivo para algunas personas
Se pueden prescribir diferentes combinaciones de DMARD (medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) para tratar la artritis reumatoide en comparación con un solo FAME. La terapia triple, que se encuentra entre las opciones de tratamiento, se refiere al uso de tres DMARD diferentes; a veces puede referirse a dos DMARD diferentes y a una dosis baja de glucocorticoides .
¿Qué es Triple Therapy?
La combinación habitual de DMARD utilizados como terapia triple para la artritis reumatoide incluye metotrexato , sulfasalazina (marca Azulfidine) e hidroxicloroquina (Plaquenil).
Por lo general, primero se intentará un FAME único (monoterapia), pero si la respuesta es inadecuada, el médico y el paciente considerarían otras opciones de tratamiento.
¿Quién debería considerar la triple terapia?
En 2012, las directrices de tratamiento del Colegio Estadounidense de Reumatología, así como de la Asociación Canadiense de Reumatología, recomendaron el uso de terapia combinada con FAME -incluida la terapia triple- para personas con artritis reumatoidea temprana, con actividad moderada a grave de la enfermedad y con un pobre pronóstico. La terapia triple también se puede considerar apropiadamente para aquellos que han tenido una respuesta inadecuada a un DMARD.
Las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR) para el tratamiento de la artritis reumatoide en 2013 fueron menos definitivas y simplemente indicaron que para los pacientes que nunca se les ha recetado un DMARD, la monoterapia o la terapia combinada pueden ser apropiados. Si falla la primera estrategia de DMARD, se puede considerar cambiar a un DMARD diferente.
Las directrices actualizadas del American College of Rheumatology de 2015 para el tratamiento de la artritis reumatoide establecen que en la artritis reumatoide temprana, si la actividad de la enfermedad se mantiene moderada a alta con DMARD en monoterapia (con o sin un glucocorticoide), FAME combinados o un inhibidor de TNF o biológico distinto de TNF inhibidor (sin preferencia al orden, con o sin metotrexato) debe considerarse en lugar de continuar con la monoterapia.
(Nota: el orden de preferencia es deficiente debido a que faltan estudios comparativos de las drogas. Las pautas futuras pueden abordar ese aspecto).
¿Qué estudios se han demostrado sobre la triple terapia?
Los primeros estudios que revelaron el beneficio de la triple terapia en comparación con la monoterapia aparecieron en la literatura científica en la década de 1990. Un estudio de 1999 evaluó la efectividad y la tolerabilidad de la terapia triple (metotrexato, sulfasalazina y plaquenil) y la prednisona a dosis bajas en comparación con la monoterapia con o sin prednisona oral en personas con artritis reumatoidea temprana o activa. Se determinó que la terapia triple era más efectiva sin ser menos segura que la monoterapia cuando se considera su capacidad para inducir la remisión .
Un estudio publicado en 2002 concluyó que en personas con artritis reumatoide, la terapia triple con metotrexato, sulfasalazina y plaquenil fue bien tolerada y más efectiva que la terapia de combinación con metotrexato y sulfasalazina. La terapia triple fue "marginalmente superior" al metotrexato y la hidroxicloroquina.
En 2010, una revisión sistemática y un metanálisis de Cochrane, que consideraron la monoterapia con metotrexato versus la terapia de combinación, concluyeron que había poca diferencia entre las estrategias.
En general, 9 de cada 100 personas dejaron de tomar metotrexato debido a los efectos secundarios, mientras que 14 de cada 100 dejaron de tomar metotrexato en combinación con otro DMARD.
Los resultados presentados en la reunión científica anual de 2013 del Colegio Estadounidense de Reumatología reveló que un alto porcentaje de personas con artritis reumatoide suspender la terapia triple después de uno o dos años. No es fácil determinar por qué hay una alta tasa de interrupción, pero una de las razones es que las personas prefieren menos píldoras, no más píldoras.
¿La triple terapia a menudo se receta?
A pesar de su seguridad y eficacia, la terapia triple no es a menudo el tratamiento de referencia en la práctica clínica cuando el metotrexato solo es inadecuado.
Según se informa (Sparks JA et al.), De 2009 a 2014, el 0,7 por ciento de aproximadamente 25,000 pacientes con artritis reumatoide pasaron a la terapia triple de su régimen DMARD original. En comparación, el 11.1 por ciento de los pacientes agregaron un medicamento biológico además de su DMARD. Ese es el caso, a pesar de que los resultados de los estudios han indicado que la terapia triple es tan eficaz como los productos biológicos para la artritis reumatoide y, desde luego, más rentable.
La terapia triple (metotrexato, sulfasalazina, plaquenil) es significativamente menos costosa que la combinación de metotrexato y Enbrel (etanercept), según los informes, miles menos por paciente por año. Se ha sugerido que la terapia triple debe probarse antes que una biológica, como Enbrel, debido a su costo-efectividad. El paso adelante de Enbrel puede hacerse más tarde, en pacientes que tienen una respuesta inadecuada a la terapia triple.
A pesar de la rentabilidad de la terapia triple, en la práctica clínica, un inhibidor de TNF es la opción preferida de tratamiento si el metotrexato solo es inadecuado. Curiosamente, con una categoría de fármaco completamente nueva que se está desarrollando, conocida como biosimilares , puede cambiar una vez más. Un biosimilar es un producto biológico que es muy similar a su medicamento de referencia biológica con licencia en los EE. UU. Supuestamente, esto debería hacer que los tratamientos sean tan efectivos como los medicamentos biológicos a un precio más bajo. Quizás los biosimilares se conviertan en el camino preferido si el metotrexato solo falla.
> Fuentes:
> Katchamart, W et al. Revisión Cochrane. Metotrexato solo versus metotrexato en combinación con otros medicamentos para la artritis reumatoide. 14 de abril de 2010.
> Mottonen, TT y col. Terapia DMARD combinada que incluye corticosteroides en la artritis reumatoidea temprana. Reumatología Clínica y Experimental. 1999.
> O'Dell, JR, et al. Terapias para la artritis reumatoide activa después del fracaso del metotrexato. New England Journal of Medicine. 25 de julio de 2013.
> O'Dell, JR, et al. El tratamiento de la artritis reumatoide con metotrexato e hidroxicloroquina, metotrexato y sulfasalazina, o una combinación de los tres medicamentos. Resultados de un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de dos años. Arthritis & Rheumatology 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, y col. Breve informe: Intensificación de la triple terapia después del tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no biológica para la artritis reumatoide en los Estados Unidos desde 2009 hasta 2014. Artritis y reumatología. 24 de junio de 2016.