Lista de control de registros médicos de 12 puntos

Que esta incluido

Un registro médico es una documentación sistemática del historial médico y la atención de un paciente. Por lo general, contiene la información de salud del paciente (PHI) que incluye información de identificación, historial de salud, hallazgos del examen médico e información de facturación.

Los registros médicos tradicionalmente se guardaron en papel, con pestañas que separan las secciones. A medida que se generaron informes impresos, se movieron a la pestaña correcta. Con la llegada del registro electrónico del paciente , estas secciones aún se pueden encontrar, pero como pestañas o menús dentro del registro electrónico.

Datos demográficos del paciente

Office.microsoft.com

Hoja de presentación, Formulario de inscripción :

Información financiera

Formularios de consentimiento y autorización

Consentimiento para el tratamiento : para cualquier curso de tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos de rutina, el médico debe divulgar la mayor cantidad de información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:

Asignación de beneficios: el paciente o garante autoriza a su compañía de seguro médico a realizar pagos directamente al médico, a la práctica médica o al hospital por el tratamiento recibido.

Divulgación de información: una autorización válida para divulgar información de salud protegida incluye:

Historial de tratamiento

Notas de progreso

Las notas de progreso incluyen nueva información y cambios durante el tratamiento del paciente. Están escritos por todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Parte de la información incluida en las notas de progreso incluye:

Órdenes y prescripciones médicas

Órdenes del médico para que el paciente reciba pruebas, procedimientos o cirugía, incluyendo indicaciones a otros miembros del equipo de tratamiento.

Las recetas de medicamentos y suministros médicos o equipos para el uso doméstico de los pacientes.

Consultas

Resultados y opiniones de médicos consultores.

Informes de laboratorio

Registro de hallazgos de pruebas de laboratorio.

Informes de radiología

Registro de hallazgos de las pruebas de radiología.

Notas de enfermería

Las notas de enfermería incluyen documentación separada del médico, que incluye:

Lista de medicamentos

Medicamentos recetados y no recetados que incluyen la dosis, el método de ingesta y el cronograma.

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA

Este aviso, tal como lo requiere la Regla de Privacidad de HIPAA , otorga a los pacientes el derecho de ser informados sobre sus derechos de privacidad en lo que se refiere a su información de salud protegida (PHI).

Cada oficina médica tiene la responsabilidad de la ley federal para con sus pacientes de mantener su información personal de salud privada y segura. Las divulgaciones hechas con respecto a la información de salud protegida de un paciente sin su autorización se consideran una violación de la Regla de Privacidad bajo HIPAA. La mayoría de las infracciones de privacidad no se deben a intenciones maliciosas, sino que son accidentales o negligentes por parte de la organización.