Que esta incluido
Un registro médico es una documentación sistemática del historial médico y la atención de un paciente. Por lo general, contiene la información de salud del paciente (PHI) que incluye información de identificación, historial de salud, hallazgos del examen médico e información de facturación.
Los registros médicos tradicionalmente se guardaron en papel, con pestañas que separan las secciones. A medida que se generaron informes impresos, se movieron a la pestaña correcta. Con la llegada del registro electrónico del paciente , estas secciones aún se pueden encontrar, pero como pestañas o menús dentro del registro electrónico.
Datos demográficos del paciente
Hoja de presentación, Formulario de inscripción :
- Nombre del paciente
- Dirección y números de teléfono (domésticos y móviles)
- Dirección de correo electrónico
- Sexo, edad, cumpleaños y raza (Etnicidad)
- Ocupación y nombre del empleador, dirección y número de teléfono
- Nombre del cónyuge e información de contacto
- En caso de información de contacto de emergencia
Información financiera
- Nombre, dirección y número de teléfono del pagador de seguros
- Nombre del suscriptor
- Número de póliza
- Nombre de la parte responsable, dirección y número de teléfono
- Número de teléfono del empleador, ocupación y empleador del empleador responsable
- Relación del paciente con el asegurado
Formularios de consentimiento y autorización
Consentimiento para el tratamiento : para cualquier curso de tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos de rutina, el médico debe divulgar la mayor cantidad de información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:
- Diagnóstico y posibilidades de recuperación
- Curso recomendado de tratamiento
- Riesgos y beneficios involucrados en el tratamiento
- Riesgos si no se toma tratamiento
- Probabilidad de éxito si se toma el tratamiento
- Desafíos de recuperación y duración
Asignación de beneficios: el paciente o garante autoriza a su compañía de seguro médico a realizar pagos directamente al médico, a la práctica médica o al hospital por el tratamiento recibido.
Divulgación de información: una autorización válida para divulgar información de salud protegida incluye:
- Verificación de identidad, como una licencia de conducir.
- Una descripción de la información que se utilizará o divulgará.
- El nombre de la persona u organización autorizada para divulgar la información.
- El nombre de la persona u organización a la que se debe divulgar la información.
- Firma de la persona autorizada para divulgar la información.
Historial de tratamiento
- Principales quejas
- Historia de la enfermedad
- Signos vitales
- Examen físico
- Historia Quirúrgica
- Historia obstétrica
- Alergias médicas
- Historia familiar
- Historia de inmunización
- Hábitos como el ejercicio, la dieta, el consumo de alcohol, el tabaquismo y el uso / abuso de drogas
- Historia de desarrollo
Notas de progreso
Las notas de progreso incluyen nueva información y cambios durante el tratamiento del paciente. Están escritos por todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Parte de la información incluida en las notas de progreso incluye:
- Observaciones de la condición física y mental del paciente
- Cambios repentinos en la condición del paciente
- Signos vitales en ciertos intervalos
- La ingesta de alimentos
- Funciones de la vejiga y el intestino
Órdenes y prescripciones médicas
Órdenes del médico para que el paciente reciba pruebas, procedimientos o cirugía, incluyendo indicaciones a otros miembros del equipo de tratamiento.
Las recetas de medicamentos y suministros médicos o equipos para el uso doméstico de los pacientes.
Consultas
Resultados y opiniones de médicos consultores.
Informes de laboratorio
Registro de hallazgos de pruebas de laboratorio.
Informes de radiología
Registro de hallazgos de las pruebas de radiología.
Notas de enfermería
Las notas de enfermería incluyen documentación separada del médico, que incluye:
- La evaluación del paciente
- Procesos
- Intervención
- Evaluación
Lista de medicamentos
Medicamentos recetados y no recetados que incluyen la dosis, el método de ingesta y el cronograma.
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA
Este aviso, tal como lo requiere la Regla de Privacidad de HIPAA , otorga a los pacientes el derecho de ser informados sobre sus derechos de privacidad en lo que se refiere a su información de salud protegida (PHI).
Cada oficina médica tiene la responsabilidad de la ley federal para con sus pacientes de mantener su información personal de salud privada y segura. Las divulgaciones hechas con respecto a la información de salud protegida de un paciente sin su autorización se consideran una violación de la Regla de Privacidad bajo HIPAA. La mayoría de las infracciones de privacidad no se deben a intenciones maliciosas, sino que son accidentales o negligentes por parte de la organización.
- Desarrollar un proceso formal de gestión de seguridad que incluya el desarrollo de políticas y procedimientos, auditorías internas, planes de contingencia y otras medidas de seguridad para garantizar el cumplimiento por parte del personal de la oficina médica.
- Desarrolle políticas para verificar autorizaciones de acceso, control de equipos y manejo de visitantes.
- Desarrolle y proporcione documentación que incluya instrucciones sobre cómo su consultorio médico puede ayudar a proteger su PHI (por ejemplo, desconectarse de la computadora antes de dejarla desatendida).
- Establezca una identificación de usuario única que incluya contraseñas y números de pin.