Por qué la consulta del médico puede no ser el mejor lugar para medir la presión arterial.
Parece que el diagnóstico de presión arterial alta finalmente se puede sacar del consultorio del médico y salir al hogar, al menos si el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) se sale con la suya.
En diciembre de 2014, el USPSTF emitió nuevas recomendaciones preliminares sobre el diagnóstico de la hipertensión , que instan firmemente a los médicos a utilizar la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) antes de comprometer a los pacientes con la terapia antihipertensiva de por vida.
Esencialmente, el USPSTF está haciendo público un pequeño y sucio secreto, a saber, que las mediciones de la presión arterial obtenidas en el consultorio del médico a menudo no son lo suficientemente precisas. La MAPA es un método mucho más preciso para determinar si una persona realmente tiene o no hipertensión en estadio 1 , y su uso evitaría muchos casos de tratamiento excesivo y (con menos frecuencia) de bajo tratamiento.
Parece bastante probable que al menos algunos médicos (y probablemente pagadores) objeten a estas nuevas pautas, y que al menos se ejercerá cierta presión para lograr que el USPSTF modifique sus recomendaciones propuestas antes de que se finalicen. El problema para los médicos es que la MAPA es relativamente engorrosa, a menudo no está disponible, y el requisito de usarla amenaza con complicar aún más la vida profesional ya complicada de los médicos. El problema para los pagadores es que la MAPA es costosa, y no les gustará la perspectiva de tener que pagar cientos de miles de pruebas MAPA cada año.
La dificultad con tales objeciones es que el USPSTF es fundamentalmente correcto en este caso. Las mediciones de la presión arterial obtenidas en el consultorio del médico a menudo son engañosas y pueden llevar a una atención médica inapropiada.
Por qué las mediciones de presión arterial en la oficina son un problema
Cuando se mide la presión arterial en el consultorio de un médico, la medición que se registra inmediatamente se convierte en su presión arterial "oficial", como si la presión arterial fuera un valor estático, como su peso o altura.
Pero la presión arterial no es un valor estático. Fluctúa bastante de minuto a minuto , dependiendo de las necesidades inmediatas de su sistema cardiovascular. A menos que se realice en condiciones cuidadosamente definidas, una única medida de presión arterial podría ser un poco mejor que un muestreo aleatorio de estos valores normalmente fluctuantes.
Para tratar de evitar este problema, la medición "estándar" de la presión arterial se define como que tiene lugar bajo la condición de "reposo silencioso" y los estudios que demuestran los beneficios de diagnosticar y tratar la hipertensión se basan en estos estándares.
Estos son los requisitos para una medición de presión sanguínea "estándar":
- El paciente debe colocarse en un ambiente cómodo, cálido y silencioso.
- El paciente no debería haber consumido cafeína o productos de tabaco durante al menos 30 minutos.
- El paciente debe estar sentado tranquilamente, con la espalda apoyada y recta, y con ambos pies apoyados en el piso.
- El paciente debe permanecer en reposo en este entorno durante al menos 5 minutos.
- Después de que se cumplan estas condiciones, el médico o la enfermera deben tomar silenciosamente la presión arterial del paciente al menos dos veces, preferiblemente con un intervalo de 5 minutos entre las lecturas.
- Si las dos mediciones varían en más de 5 mm Hg, se deben realizar más lecturas, con intervalos similares entre las grabaciones, hasta que las grabaciones estén de acuerdo.
Todos sabemos lo que realmente sucede. Los pacientes llegan a tiempo para su cita, pero luego languidecen en una sala de espera abarrotada y congestionada. Finalmente, el paciente es llevado nuevamente a una sala de examen de resfriado, y se le ordena que se desnude y se ponga una bata de examen endeble con lazos rotos. Luego, casi desnudo a los elementos, el paciente se sienta como se indica en una mesa de examen con hielo, sin soporte de la espalda y con las piernas colgando. Un médico o enfermera acosado finalmente ingresa, golpea un manguito de presión arterial y mientras toma la presión sanguínea simultáneamente se involucra al paciente en una sesión de preguntas y respuestas, o comienza a hacer dos o tres cosas más en su lista de verificación de "pago por desempeño" .
Y prácticamente no hay posibilidad de obtener una segunda lectura de la presión arterial 5 minutos después.
Entonces, en muchos casos (si no en la mayoría), lo que obtienes en el consultorio de un médico es más bien un muestreo aleatorio de una presión sanguínea fluctuante, en condiciones muy diferentes de "reposo silencioso". Por definición, dicha medición no debe usarse para diagnosticar la hipertensión en etapa 1
A pesar de estas deficiencias, si la presión sanguínea medida se encuentra dentro del rango normal (menos de 120 mm Hg sistólica y menos de 80 mm Hg diastólica), no se produce ningún daño. Y si la presión arterial es lo suficientemente alta (160 mm Hg sistólica), se puede suponer con seguridad que la hipertensión es real y se puede iniciar el tratamiento. El problema surge cuando la presión arterial en la consulta se encuentra en el rango más leve, la etapa 1 de la hipertensión. ¿Esto realmente es hipertensión? ¿O es simplemente un artefacto de un método de muestreo subóptimo?
Los médicos, por supuesto, no se culpan a sí mismos. Los pacientes en quienes la presión arterial es elevada en el consultorio del médico y son normales en el hogar, se dice que tienen " hipertensión de bata blanca ". Y aunque es probable que la hipertensión del saco blanco realmente exista, parece un poco presuntuoso que los médicos inventar una nueva enfermedad y asignarla a sus pacientes, cuando en muchos casos simplemente no logran medir la presión arterial como se supone que debe medirse.
La ventaja de MAPA (y HBPM)
La ventaja de MAPA es que no depende de una o dos lecturas de presión arterial bajo condiciones supuestamente controladas. En cambio, MAPA Muestras de presión arterial a intervalos frecuentes durante un período de 24 horas, durante todas las fluctuaciones que normalmente ocurren en un día. La presencia o ausencia de hipertensión está determinada por la presión arterial promedio durante todo el día. El diagnóstico de hipertensión con MAPA ha sido bien validado y es significativamente más preciso que el diagnóstico de hipertensión en etapa 1 realizado en el consultorio del médico.
Una alternativa a la MAPA es la monitorización de la presión arterial en el hogar (HBPM). Hay varias ventajas de HBPM que lo hacen más atractivo que MAPA para diagnosticar y controlar la hipertensión, y la mayoría de los médicos lo consideran una alternativa razonable. El borrador del documento USPSTF claramente indica una preferencia por la presencia de HBPM en el consultorio del médico para el diagnóstico de la hipertensión.
Lo que todo esto significa para usted
Es probable que haya una batalla prolongada antes de que los doctores y los pagadores estén de acuerdo con el USPSTF en que la hipertensión en etapa 1 debe ser diagnosticada solo después de que la MAPA (o HBPM) confirma el diagnóstico. Lo que debe saber, si le dijeron que tiene hipertensión en etapa 1 (o prehipertensión ), y su médico recomienda un tratamiento de por vida, es que estas pruebas confirmatorias están disponibles hoy, y tiene sentido pedirlas. Obtenga información sobre MAPA y HBPM, y pregúntele a su médico si sería razonable usar dicha prueba para confirmar que realmente tiene hipertensión antes de comenzar el tratamiento médico.
Fuentes:
Proyecto de declaración de recomendación: presión arterial alta en adultos: evaluación. "Grupo de trabajo de servicios preventivos de los EE. UU., Diciembre de 2014. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/hypertension-in-adults-screening-and-home- monitoreo (consultado en enero de 2015).
Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, y col. Llamado a la acción sobre el uso y el reembolso del monitoreo de la presión arterial domiciliaria: resumen ejecutivo: una declaración científica conjunta de la Asociación Estadounidense del Corazón, la Sociedad Estadounidense de Hipertensión y la Asociación de Enfermeras Preventivas Cardiovasculares. Hipertensión 2008; 52: 1.