Lo que el personal de la oficina médica necesita saber
Comprender los principios básicos de los planes de seguro de salud permite al personal de la oficina médica comunicarse de manera efectiva con los pacientes con respecto a sus beneficios de seguro de salud y analizar los detalles de la cuenta del paciente con los representantes de la compañía de seguros.
Tener un conocimiento básico de cada tipo de seguro minimizará las complicaciones para presentar reclamos y cobrar pagos. Hay dos tipos principales de planes de seguro de salud:
- Seguro de indemnización
- Planes de atención administrada
Seguro de indemnización
Los planes de seguro de indemnización realizan pagos a la oficina médica en función del modelo de tarifa por servicio. En una tarifa por servicio, a la oficina médica se le paga un monto fijo por cada tipo o unidad de servicio prestado. Una visita al consultorio, exámenes de laboratorio, rayos X u otro servicio se pagan individualmente de acuerdo con el programa de tarifas. Este método de pago permite que la oficina médica reciba el reembolso máximo por cada episodio de atención.
Los pacientes que tienen un plan de indemnización pagan los servicios de su bolsillo y buscan el reembolso de los servicios cubiertos de su proveedor del plan de seguro. El consultorio médico solo se involucra en servicios que requieren autorización previa .
Además, planes de indemnización:
- Los miembros no pertenecen a una red de médicos
- No se requieren derivaciones para visitas de especialistas
- Los pagos se realizan según el cargo habitual, habitual y razonable (UCR) para los servicios cubiertos.
Planes de atención administrada
Gestionar los planes de atención tratan de administrar los costos de la atención médica para sus miembros coordinando y planificando la atención con la red de médicos, especialistas y hospitales. Hay cuatro tipos de planes de atención administrada:
- Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
- Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
- Organizaciones de proveedores exclusivos (EPO)
- Planes de punto de servicio (POS)
Las principales diferencias entre estos tipos de planes de atención administrada se enumeran a continuación.
1. Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
La característica que más se destaca con los planes HMO es su método de pago por capitación . Los pagos por paciente, o pagos por capitación, son pagos fijos y mensuales recibidos por el consultorio médico para el paciente. Esta cantidad se mantiene igual independientemente de la cantidad de visitas que tenga el paciente o del costo de los gastos incurridos, e incluso cuando no reciban ningún tipo de atención. Otras características de un HMO son:
- Limitado a proveedores dentro de la red excepto en emergencias
- Las referencias son necesarias para ver a un especialista
- Se requiere autorización previa para ciertos servicios
- Los miembros no tienen deducibles ni copagos mínimos
2. Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
Los PPO son similares a los planes de Indemnización de muchas maneras. Tanto los PPO como los planes de indemnización se pagan con el método de tarifa por servicio. En una tarifa por servicio, a la oficina médica se le paga un monto fijo por cada tipo o unidad de servicio prestado. Una visita al consultorio, exámenes de laboratorio, rayos X u otro servicio se pagan individualmente de acuerdo con el programa de tarifas. Este método de pago permite que la oficina médica reciba el reembolso máximo por cada episodio de atención. Otras características de un PPO son:
- Se permiten proveedores dentro y fuera de la red, los pacientes pagan menos cuando los proveedores dentro de la red utilizan
- No se requieren referencias para ver a un especialista
- Se requiere autorización previa para ciertos servicios
- Los miembros pueden ser responsables de los deducibles, copagos y coseguros
3. Organizaciones de proveedores exclusivos (EPO)
Los EPO son similares pero más restrictivos que los PPO.
- Limitado a proveedores dentro de la red excepto en emergencias
- No se requieren referencias para ver a un especialista
- Se requiere autorización previa para ciertos servicios
- Los miembros pueden ser responsables de los deducibles, copagos y coseguros
4. Planes de punto de servicio (POS)
Los planes POS son un cruce entre los planes PPO y los planes HMO. Los planes POS ofrecen servicios fuera de la red, sin embargo, algunos de ellos pueden estar limitados, reducidos o no disponibles.
- Se permiten proveedores dentro y fuera de la red, los pacientes pagan menos cuando los proveedores dentro de la red utilizan
- Las referencias son necesarias para ver a un especialista
- Se requiere autorización previa para ciertos servicios
- Los miembros pueden ser responsables de los deducibles, copagos y coseguros