Una evaluación de los contratos de pagadores de seguros, también conocidos como contratos de atención administrada, le da a la oficina médica la oportunidad de determinar si el acuerdo del proveedor es justo, competitivo y actualizado. Un análisis exhaustivo de sus contratos de atención administrada incluye términos del contrato, pautas de facturación, acuerdos de pago y otras disposiciones contractuales pertinentes.
Conocer la condición actual de los contratos de atención administrada le permite a la oficina médica:
- Tome decisiones importantes sobre la modificación, renovación, renegociación o terminación de contratos
- Auditar reclamos anteriores para determinar si los pagos se están pagando de acuerdo con el contrato
- Identifique cualquier discrepancia dentro del lenguaje del contrato
Lo escencial
Los contratos de atención administrada identifican y describen un mínimo de siete áreas específicas. Esto es lo que debe buscar durante su evaluación de cuidado administrado.
- Términos y definiciones: asegúrese de que todos los términos y definiciones sean claros, precisos y exactos. Tenga en cuenta la vaguedad y preste especial atención, especialmente para términos como servicios cubiertos, condiciones de emergencia y necesidades médicas o médicamente necesarias.
- Entrega de servicios: obtenga una lista clara y completa de lo que se define como "Servicios cubiertos". Algunos contratos no establecen o definen claramente lo que el pagador considera como un servicio cubierto y puede ser difícil de interpretar.
- Compensación: Una vez que los términos de la compensación del pagador han sido acordados. Asegúrese de que incluya un cronograma de tarifas definido, cómo se determina el UCR (habitual, habitual y razonable), pautas y estándares de facturación y codificación , y un marco de tiempo de pago razonable.
- Obligaciones de la oficina médica : asegúrese de que las obligaciones de la oficina médica se establezcan de acuerdo con las leyes estatales y federales.
- Obligaciones de la organización de atención administrada: hay tres áreas pertinentes a tener en cuenta al revisar esta sección.
- Asegúrese de que el proceso y los criterios para la credencialización sean específicos y claros
- Identifique cualquier programa de mejora de calidad u otras iniciativas que puedan afectar el pago
- Mantenga el consultorio médico actualizado e informado de la información de contacto de la organización, incluida la dirección y el número de teléfono. y sitio web.
- Confidencialidad: la organización de atención administrada debe mantener registros médicos confidenciales, incluidos los registros financieros, de acuerdo con las leyes estatales y federales.
- Términos del contrato y rescisión: los términos deben ser específicos y estar claramente definidos con una fecha de inicio y una fecha de finalización. Evite la redacción que usa fechas de renovación, o anual y anual. Además, el contrato debe requerir un aviso de terminación acordado si cualquiera de las partes decide finalizar el acuerdo o decide no renovar los términos del contrato.
Lea atentamente todos los anexos, enmiendas o cláusulas del contrato para identificar cualquier texto que pueda limitar los servicios que la oficina médica puede ofrecer o el reembolso de los servicios prestados.
Negociación
La negociación de contratos de atención administrada requiere un conocimiento exhaustivo del proceso de contratación.
Esto generalmente incluye tasas de reembolso, fechas de vigencia y terminación, pautas de presentación de reclamos, condiciones de pago y otras disposiciones contractuales.
Antes de intentar renegociar su contrato, tenga en cuenta lo siguiente:
- Realice una evaluación de mercado para volver a evaluar la combinación de casos
- Compare los contratos para determinar si alguno está fuera de balance con la competencia del mercado
- Adopte un enfoque realista con respecto a los métodos de pago