Las diferencias entre proveedores médicos participantes y no participantes
Conozca las diferencias entre proveedores participantes (par) y no participantes (no par). Un proveedor de servicios de salud puede optar por celebrar contratos con compañías de seguros y otros pagadores o no, pero existen beneficios y desventajas para sus negocios y sus pacientes.
Proveedores participantes (Par)
"Los proveedores par o participantes son médicos u otros proveedores de atención médica que tienen un acuerdo con un pagador de seguros en particular. Estos acuerdos describen los términos y condiciones de participación tanto para el pagador como para el proveedor.
Existen algunas implicaciones para los proveedores participantes que entran en un acuerdo o contrato con los pagadores de seguros. Lo más importante es que los proveedores deben cumplir con ciertas reglas y regulaciones establecidas por el pagador:
Servicios de atención al paciente
La sección de servicios de atención al paciente del acuerdo entre un proveedor y un pagador incluye información sobre la necesidad médica y la administración de la utilización. Cada pagador puede tener su propia definición de necesidad médica basada en la definición estándar: "Referirse específicamente a servicios, tratamientos, artículos o actividades relacionadas que son necesarias y apropiadas en base a evidencia médica y estándares de atención médica para diagnosticar y / o tratar una enfermedad o lesión o tratamientos, servicios o actividades que mejorarán la salud del paciente o que la ausencia de la misma dañará al paciente ".
Los requisitos de gestión de utilización indican las pautas para obtener precertificación, preautorización u otro requisito designado con el fin de garantizar la calidad del paciente y el control de los costos.
Responsabilidad del paciente
Todos los pagadores requieren que el paciente sea responsable de una parte de sus facturas médicas. Esta responsabilidad del paciente está representada por un monto deducible, de copago y de coseguro. El acuerdo entre el pagador y el proveedor participante también indica que se requiere que el proveedor haga todo lo posible para recabar la responsabilidad del paciente.
Requisitos de facturación
Los requisitos de facturación pueden variar según el proveedor y los términos especificados en el acuerdo del proveedor participante. Estos requisitos especifican los detalles con respecto a la información de codificación, el procesamiento de reclamos, la información del formulario de reclamo, la presentación oportuna, los registros médicos y la documentación, las pautas de apelación y el reembolso.
La decisión de si un proveedor participante depende o no del pagador y cuán beneficioso será para lograr los objetivos de la organización.
Proveedores no participantes (no par)
Los proveedores que no son par o no participan son médicos u otros proveedores de atención médica que no han acordado celebrar un acuerdo con un pagador de seguros en particular, a diferencia de los proveedores participantes. También se los puede llamar proveedores fuera de la red .
La principal diferencia entre los proveedores participantes y no participantes es la incertidumbre. Los proveedores que optan por no participar no tienen garantía de que recibirán el pago del pagador del seguro.
Hacer que el paciente firme un formulario de asignación de beneficios
Un formulario de asignación de beneficios es un formulario que autoriza a la compañía de seguros de salud del paciente a realizar pagos directamente al médico, a la práctica médica o al hospital por el tratamiento recibido.
Si bien una cesión de beneficios no garantiza que el pagador reembolse a un proveedor que no es par por los servicios, el proveedor puede ser elegible para recibir el pago por los cargos totales. Los proveedores no participantes no están obligados a ajustar o descontar ninguna porción de los cargos totales, ya que no están contratados.
Puede haber algunas excepciones específicamente para los proveedores que no son par que eligen aceptar la asignación para los pacientes de Medicare. Medicare requiere que los proveedores que no son iguales y acepten la asignación acepten el no-par permitido como pago total.
Otra desventaja de ser un proveedor que no es par es que la compañía de seguros alienta a los pacientes a utilizar solo proveedores participantes. Esto podría ser una limitación para un proveedor debido a la cantidad potencial de pacientes que pueden estar perdiendo a los proveedores participantes.