La Oficina del Inspector General (OIG) ha diseñado y emitido alertas especiales de fraude a la comunidad de proveedores de servicios de salud. Estas alertas tenían la intención de publicitar las tendencias nacionales de fraude al público en general. También es una forma de proporcionar información y conocimiento sobre prácticas fraudulentas dentro de la industria y abordar infracciones específicas de la Ley contra el colapso de Medicare y Medicaid .
Ley contra el colapso de Medicare y Medicaid
La ley Anti-Kickback establece disposiciones para identificar y penalizar a cualquier persona culpable de tomar ciertas decisiones de atención médica a cambio de dinero. Las disposiciones son amplias, pero se dividen en dos categorías:
- Cualquier transacción de dinero que influya en la remisión de un individuo por cualquier servicio pagadero bajo el programa Medicare o Medicaid
- Cualquier transacción de dinero que conduzca a la compra de cualquier artículo pagadero bajo el programa Medicare o Medicaid
Las penalidades por violar el estatuto Anti-Kickback pueden ser severas. La violación del estatuto Anti-Kickback es un delito federal que puede resultar en multas de hasta $ 25,000 por violación y / o encarcelamiento de hasta cinco años. Además de las multas y el encarcelamiento, los proveedores también pueden ser excluidos de la participación en el Programa Federal de Salud. Una vez que un proveedor queda excluido de la participación en el Programa Federal de Atención Médica, el proveedor ya no puede recibir pagos por los servicios prestados o los artículos suministrados a los pacientes.
Esto incluye los servicios prestados o los artículos proporcionados bajo la dirección o prescripción de un proveedor excluido.
Alertas especiales de fraude
La OIG ha nombrado cinco áreas que pueden indicar una violación de la ley contra el retroceso. De ninguna manera están destinados a otro fin que no sea la detección de actividades potencialmente fraudulentas.
- Arreglos de Joint Venture: Cualquier empresa conjunta que esté estructurada para obtener un flujo de referencias de médicos inversionistas en los que son compensados indirectamente puede ser cuestionable. Cualquier médico que financieramente se beneficie de referidos puede ordenar o realizar servicios innecesarios que son costosos para los programas de Medicare y Medicaid.
- Renuncia a los copagos o deducibles: la exención de copagos o deducibles rutinarios a los pacientes de Medicare sin determinar las dificultades financieras resulta en un uso excesivo de los servicios pagados por Medicare. El proveedor puede solicitar a los pacientes artículos o servicios que son médicamente innecesarios. Los pacientes están dispuestos a cumplir simplemente porque los artículos y servicios son gratuitos.
- Incentivos hospitalarios para médicos: en una industria en rápido crecimiento, los médicos pueden ser difíciles de reclutar y retener. Los hospitales que recurren a atraer a los médicos con incentivos especiales implican que un médico les envíe a todos sus pacientes. Esta decisión se basaría en la influencia financiera más que en la calidad de la atención.
- Comercialización de medicamentos recetados: los médicos o farmacéuticos que acepten obsequios o pagos a cambio de recetarle a sus pacientes medicamentos recetados específicos están asumiendo riesgos con su cuidado. Los pagos dados a los pacientes por cambiar una receta de un producto a otro también son un indicador de comportamiento de riesgo.
- Servicios de laboratorio clínico: en ciertos casos, un laboratorio externo puede ofrecer a los médicos, hospitales u otros servicios especiales del proveedor fuera de su alcance de las expectativas de rutina o contractuales. Se puede ver como un beneficio a cambio de referencias al laboratorio.
Información de informes
Para ayudar a reducir el fraude, la OIG solicita que se comunique con el Departamento de Salud y Servicios Humanos o la Oficina del Inspector General con la información que pueda tener con respecto a cualquier persona que participe en prácticas de atención médica potencialmente ilegales.
Fuentes:
Brown, June Gibbs. Aviso del Inspector General. La Oficina del Inspector General. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Fecha 2 de diciembre de 1994, www.oig.hhs.gov.