Estas leyes lo protegen contra el fraude, el desperdicio y el abuso
La cantidad de dinero perdida por fraude de Medicare cada año es asombrosa. Tampoco son solo médicos . Propietarios de clínicas, sistemas hospitalarios, compañías de seguros, laboratorios, enfermeras, farmacéuticos, personas con Medicare: cualquier persona puede cometer fraude. Aún más cometer desperdicio y abuso. La diferencia es que el fraude implica un esquema intencional, mientras que el despilfarro y el abuso, aunque no intencional, resultan en costos innecesarios para nuestro sistema de atención médica.
Casos conocidos de fraude de Medicare
Mire estos casos a partir de 2017. Lamentablemente, más seguro lo seguirán.
- En febrero de 2017, un dueño de una clínica de Nueva York fue sentenciado a cinco años de prisión y se le cobraron $ 8 millones en multas después de pagarles a las personas sin hogar para que se sometan a pruebas médicamente innecesarias facturadas a Medicare y Medicaid .
- En mayo de 2017, dos aseguradoras de Medicare Advantage acordaron un acuerdo de $ 32 millones después de que un denunciante revelara que los registros médicos fueron manipulados para hacer que los pacientes parezcan más enfermos de lo que estaban, lo que resulta en pagos en exceso del gobierno.
- En junio de 2017, Genesis Healthcare pagó $ 54 millones para resolver las acusaciones sobre la facturación de cuidados de hospicio y rehabilitación innecesarios.
- En julio de 2017, el Departamento de Justicia anuló una ronda de fraude de $ 1.3 mil millones dirigida a Medicaid y Medicare. 57 médicos, 162 enfermeras y 36 farmacéuticos fueron expulsados de todos los programas federales de salud por desviación y abuso de opiáceos.
- En agosto de 2017, un médico de Texas fue sentenciado a 35 años de prisión y una multa de $ 268 millones por conspiración y fraude contra Medicaid y Medicare. Falsificó los registros médicos para solicitar pruebas y servicios médicos innecesarios.
- En octubre de 2017, tres médicos de Nueva York fueron condenados a 2,5 años de prisión por aceptar sobornos en un esquema de Medicare de $ 100 millones con una compañía de laboratorios en Nueva Jersey.
Por qué medicar el fraude es un problema
Hay fondos limitados de Medicare disponibles. No es un secreto que se espera que el fondo del Fideicomiso de Medicare se agote para el 2028. Estados Unidos no puede permitirse perder nada de ese dinero por fraude, desperdicio y abuso. Es por eso que el gobierno federal cuenta con legislación para castigar a quienes explotan el sistema de salud y recuperar los fondos perdidos.
Estas son las leyes, cómo funcionan y sus sanciones. Tenga en cuenta que las sanciones están sujetas a la inflación.
1 -
Estatuto antisoborno (AKS)¿Qué es?
Promulgado bajo las Enmiendas a la Seguridad Social de 1972, el Estatuto Anti-Retrotraqueda (42 USC § 1320a-7b (b)) prohíbe el intercambio (u oferta cambiar) de cualquier cosa de valor (por ejemplo, sobornos, sobornos, rebajas) para referidos a servicios que son pagados por un programa de salud federal.
Ejemplo
Una compañía de dispositivos cardíacos puede ofrecerle a un cardiólogo un soborno para realizar más cirugías con sus dispositivos.
¿Cuáles son las penalidades?
Las sanciones penales pueden incluir multas de hasta $ 25,000 por soborno y / o una pena de prisión de cinco años. Las sanciones civiles pueden llegar a $ 50,000. Los infractores de AKS también serán excluidos de participar en programas federales de atención médica durante al menos cinco años.
2 -
Ley de Sanciones Monetarias Civiles (CMP)¿Qué es?
La Ley de Sanciones Monetarias Civiles (42 USC § 1320a-7a) impone sanciones civiles por infracciones del Estatuto Antibomba (AKS). Además de abordar los sobornos, las enmiendas a la ley de Affordable Care Act castigan específicamente a los infractores por organizar servicios con entidades excluidas de los programas federales, hacer declaraciones fraudulentas en aplicaciones o contratos con programas federales, generar reclamos falsos, no informar los pagos en exceso y fallar para darle al gobierno acceso oportuno a los registros.
Ejemplo
Medicare solicita una auditoría de gráfico para una fecha específica, pero la oficina del médico no pone a disposición los registros médicos a tiempo.
¿Cuáles son las penalidades?
Las sanciones civiles oscilan entre $ 10,000 y $ 50,000 dependiendo de la violación. Los infractores también están sujetos a pagar daños y perjuicios hasta tres veces la cantidad reclamada indebidamente.
3 -
Ley de Reclamaciones Falsas (FCA)¿Qué es?
La Ley de Reclamos Falsos, tal como la conocemos hoy, se basa en una enmienda de 1986 a la ley original aprobada en 1863. También conocida como la Ley de Lincoln, surgió por primera vez durante la Guerra Civil cuando existían preocupaciones sobre esquemas fraudulentos para vender suministros a el ejército de la Unión. Es una ley que prohíbe a cualquier persona enviar reclamos falsos o fraudulentos al gobierno federal para el pago.
Ejemplo
Un dermatólogo presenta una factura por una biopsia de piel que nunca realizó.
¿Cuáles son las penalidades?
Las sanciones civiles (31 USC §§ 3729-3733) oscilan entre $ 10,781 y $ 21,563 por reclamo, más tres veces los daños sufridos por el gobierno federal debido a la afirmación falsa. Las penas criminales (18 USC § 287) incluyen encarcelamiento y multas penales de hasta $ 250,000 para un individuo y $ 500,000 para una corporación por cada reclamo.
4 -
Estatuto de Fraude en Atención de Salud Criminal¿Qué es?
El Estatuto de Fraude en Atención de Salud Criminal (18 USC § 1347) es una disposición de la Ley de Seguridad Social que tipifica como delito la ejecución intencional (o intento de ejecución) de un plan para defraudar un programa de beneficios de salud o el uso de declaraciones falsas para obtener fondos de un programa federal de salud.
Ejemplo
Un farmacéutico no dispensa la cantidad adecuada de píldoras opiáceas a un paciente. En cambio, desvía las píldoras para su venta directa a otros clientes.
¿Cuáles son las penalidades?
Las sanciones penales pueden incluir multas de hasta $ 250,000 y / o encarcelamiento de hasta 20 años.
5 -
Estatuto Stark (Ley de Autorreferencia Médica)¿Qué es?
El Estatuto Stark (42 USC § 1395nn) prohíbe que un médico haga derivaciones para servicios de salud a una entidad cuando el médico (o un miembro de su familia) tiene un interés de propiedad / inversión o un acuerdo de compensación.
Ejemplo
Un médico refiere pacientes con EPOC a una compañía de suministro de oxígeno que es propiedad de su esposa.
¿Cuáles son las penalidades?
Todos los pagos de tales referencias deben ser reembolsados a las partes apropiadas. Se puede imponer una multa de $ 15,000 por cada servicio brindado. También puede haber una multa de $ 100,000 por entrar en un acuerdo ilegal. Los infractores pueden ser excluidos del programa Medicare por completo.
Una palabra de
Miles de millones de dólares se facturan de Medicare y Medicaid cada año. Ya sea que el fraude se haya cometido de manera intencional o que el despilfarro y el abuso ocurran inadvertidamente, existen leyes que protegen contra esas pérdidas financieras y penalizan a aquellos que injustamente toman dinero del gobierno.
Lo que necesitamos es hacer cumplir esas leyes. El futuro del Fondo Fiduciario de Medicare depende de ello.
> Fuentes:
> Fraudes y liquidaciones en salud en 2017: Lista de ejecución. Finanzas de la salud. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Actualizado el 10 de noviembre de 2017.
> Fuerza de ataque contra el fraude de Medicare. Oficina del Inspector General. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Fraude, desperdicio y abuso de Medicare: prevención, detección e información. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Publicado en septiembre de 2017.
> Autorreferencia médica. Centros de servicios de Medicare y Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Actualizado el 5 de enero de 2015.
> Una hoja de ruta para nuevos médicos: leyes contra el fraude y el abuso. Oficina del Inspector General, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.