Cuando Medicare paga por tiempo, no importa
Usted esperaría que estar lo suficientemente enfermo como para permanecer en el hospital de la noche a la mañana sería suficiente para que Medicare pague su parte justa. Lo que es justo a sus ojos y en los ojos de Medicare, sin embargo, puede ser muy diferente.
Dado que se espera que Medicare se quede sin fondos para el año 2030 , antes si el GOP logra pasar su propuesta de legislación de revisión de impuestos, el programa apunta a reducir los costos siempre que sea posible.
Lo hace al compensar ciertos costos para usted. Las siguientes reglas son importantes para que entiendas, especialmente porque se basan más en cuándo suceden las cosas que en tu salud.
La regla de las dos medianoche
Antes de la Regla de las dos medianoche , las estadías en el hospital se basaban en la necesidad médica. En pocas palabras, si tenía una afección médica grave, ingresó como paciente internado porque el hospital era el lugar más apropiado para recibir esa atención; es decir, las pruebas y los procedimientos no se pueden realizar razonablemente en un consultorio médico, un departamento de hospital para pacientes ambulatorios, en su hogar o incluso en un centro de enfermería especializada.
Todo eso cambió en 2013 cuando entró en juego la Regla de las Dos Medias. Ahora, no solo es necesario que tenga un motivo médico válido para ser admitido como paciente hospitalizado, sino que también debe esperar que su estadía en el hospital abarque dos días de medianoche:
Una hospitalización que comienza a las 11:59 p.m. el 23 de enero y va a las 12:01 a.m. del 25 de enero (24 horas, 1 minuto) cuenta igual que la que comienza a las 12:01 a.m. del 23 de enero y va a las 12:01 a.m. 25 de enero (48 horas). Ambas estancias abarcan dos midnights.
Medicare basa arbitrariamente la regla en las medianoche en lugar de en el tiempo real que una persona pasa en el hospital. Esto no lo hace justo para los beneficiarios, y por esta razón, muchas personas e incluso hospitales han tomado medidas contra el gobierno en demandas judiciales.
Lo que le cuesta: Cuando no es admitido como paciente internado, se lo coloca bajo observación.
Una internación se factura a la Parte A de Medicare , mientras que una estadía de observación se factura a la Parte B de Medicare . La Parte A le cobra un deducible único por toda su estadía, $ 1,316 en 2017, además del 20 por ciento de todos los honorarios del médico. Sin embargo, la Parte B le cobra un 20 por ciento por cada servicio recibido, incluidos los honorarios del médico . Aunque el hospital no tiene permitido cobrarle más que el monto deducible anual de la Parte A por un solo servicio, los costos se acumulan rápidamente. En general, una estadía de observación por lo general cuesta más que una admisión hospitalaria de duración similar, incluso si recibió los mismos servicios exactos.
La regla de tres días de la instalación de enfermería especializada
Las personas pueden necesitar atención especializada después de ser hospitalizadas con una enfermedad grave. Es posible que ya no requieran el alto nivel de atención que brinda un hospital, pero puede ser físicamente inseguro irse a casa. Es posible que necesiten atención adicional, supervisión estrecha y servicios frecuentes, como terapia física y ocupacional . Una estadía en un centro de enfermería especializada (SNF) o centro de rehabilitación puede ser apropiado en estos casos.
Sin embargo, calificar para una admisión como paciente internado no significa necesariamente que califique para la atención de rehabilitación después de su hospitalización.
Todo se reduce a la regla de tres días de SNF.
La regla establece que debe ingresar como paciente internado por tres días consecutivos para calificar para una estadía en un centro de enfermería especializada. Lamentablemente, el día en que te trasladan a la instalación no cuenta. Básicamente, debe clasificarse como paciente interno durante cuatro días:
Si fue puesto en observación el primer día, ese día no contará para su requisito de tres días.
Tenga en cuenta que Medicare no permite que su médico o el hospital modifiquen sus pedidos de forma retroactiva. Incluso si su estadía en el hospital es más de dos noches, esos días no se pueden convertir en pacientes hospitalizados después del hecho.
Esto significa que necesitará una estadía en el hospital incluso más larga para calificar para la atención en un asilo de ancianos.
Lo que le cuesta: si cumple con la regla de tres días del SNF, la Parte A de Medicare cubrirá todos los costos de su estadía en un centro de enfermería especializada por 20 días. Pagará un copago de $ 164.50 por día en 2017 para los días 21 a 100. Después de eso, estará solo. Sin embargo, si no es admitido como paciente hospitalizado durante tres días consecutivos, todos los costos de rehabilitación se le cobrarán a usted directamente. En ese caso, ni la Parte A ni la Parte B de Medicare cubrirán estos servicios.
Excepciones a las Reglas programadas de Medicare
Las reglas cambian un poco cuando te operan. Ciertos procedimientos se encuentran en una lista de solo pacientes hospitalizados, lo que significa que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) reconocen la complejidad de cirugías específicas y las aprueban automáticamente para la admisión de pacientes hospitalizados. La regla de las dos medias no se aplica en este caso:
Si está incluido en el Programa de ahorros compartidos de Medicare, puede calificar para una exención a la Regla de tres días del SNF.
Sin estas excepciones, el Medicare tradicional (Parte A y Parte B) se adhiere a la Regla de las dos medianoche y la Regla de hospitalización de tres días. Los planes de Medicare Advantage (Parte C) , por otro lado, pueden ofrecer más flexibilidad. Eso puede ser bueno y malo.
Lo bueno: un plan Medicare Advantage tiene la opción de diferir la regla de tres días de SNF. Independientemente de la duración de su estadía en el hospital, es posible que pueda acceder a la atención de rehabilitación que necesita.
Lo malo: los planes Medicare Advantage pueden optar por no participar en las cirugías incluidas en la lista de pacientes hospitalizados, lo que significa que no es necesario que los aprueben para la cobertura de pacientes hospitalizados. Podrían facturarlos como procedimientos para pacientes ambulatorios. Eso podría llevar a que algunas cirugías le cuesten más en costos de bolsillo.
Lo feo: en términos generales, los planes Medicare Advantage también cumplen con la regla de las dos medianoche.
Una palabra de
Tiempo lo es todo. Medicare limita cuánto pagará la Parte A al poner restricciones de tiempo a su cuidado. La Regla de las dos horas y la regla de tres días del SNF tienden a dirigir la atención hacia la Parte B de Medicare, donde generalmente paga más de su bolsillo por los mismos servicios. Desafortunadamente, puede ser más difícil obtener la atención que necesita al precio que se merece.
> Fuentes:
> Christina Alexander, y otros, Demandantes, vs. Thomas E. Price, Secretario de Salud y Servicios Humanos, Demandado . Tribunal de Distrito de los Estados Unidos, Distrito de Connecticut. http://www.medicareadvocacy.org/wp-content/uploads/2017/08/Order-on-Class-Certification.pdf. Publicado el 31 de julio de 2017.
> Informe de política de salud: La regla de las dos medianoche. Asuntos de salud , 22 de enero de 2015. http://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hpb20150122.963736/full/.
> Cobertura de Medicare de la atención en un centro de enfermería especializada . Centros de servicios de Medicare y Medicaid. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/10153.pdf. Actualizado en enero de 2015.
> Exención de regla de tres días para una instalación de enfermería especializada. Centros de servicios de Medicare y Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/sharedsavingsprogram/Downloads/SNF-Waiver-Guidance.pdf. Publicado en agosto de 2017.