Las opciones de tratamiento para el cáncer de esófago dependen de la etapa del cáncer y pueden incluir cirugía (extirpación parcial o total del esófago), quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida o ensayos clínicos que prueban combinaciones de estos o nuevos tratamientos.
El tratamiento, sin embargo, va más allá de solo tratar el cáncer, y los tratamientos de cuidados paliativos o de apoyo destinados a ayudar a las personas a sobrellevar los efectos secundarios físicos, emocionales y espirituales del cáncer son igualmente importantes.
Elegir un centro de tratamiento
Si se someterá a una cirugía u otros tratamientos, es importante encontrar un buen centro para el cáncer. Un estudio de 2017 en Annals of Surgery confirmó lo que estudios anteriores han demostrado. Los investigadores encontraron que las personas con cáncer de esófago que viajan distancias más largas a centros oncológicos de gran volumen reciben tratamientos significativamente diferentes y tienen mejores resultados que aquellos que se quedan más cerca de casa en los centros de cáncer que atienden a menos personas con la enfermedad.
Puede considerar buscar una opinión en uno de los centros de cáncer designados por el National Cancer Institute más grandes; centros que tratan a un gran número de personas con cáncer de esófago (y para aquellos que se someten a cirugía, realizan más de estas cirugías).
Opciones de tratamiento por etapa
Antes de entrar en las opciones de tratamiento específicas disponibles, es útil analizar los tratamientos más comúnmente utilizados en las diferentes etapas de la enfermedad.
Ellos pueden variar tremendamente.
Dos personas con la misma etapa de la enfermedad, por ejemplo, pueden tener cánceres en diferentes regiones que requerirían diferentes tratamientos. Incluso con cánceres que son similares en su ubicación, etapa y en personas con una salud general similar, es importante tener en cuenta que no hay dos cánceres iguales.
Dicho esto, el enfoque general es el siguiente.
Etapa 0
El estadio 0 ( carcinoma in situ ) o cánceres en estadio 1A extremadamente pequeños a veces se pueden eliminar mediante endoscopia. En los Estados Unidos (a diferencia de algunas partes del mundo), el cáncer de esófago es poco común y rara vez se encuentra en una etapa lo suficientemente temprana como para que la extirpación endoscópica sea posible. La cirugía también se puede usar para estos tumores.
Nivel 1
La cirugía generalmente es el tratamiento de elección para cánceres en estadio 1 y puede ser el único tratamiento necesario en algunos casos.
Etapa 2 y 3
La quimioterapia y la radioterapia (o la quimioterapia sola) seguida de cirugía es el enfoque más común, aunque a veces se puede usar solo la cirugía o la quimioterapia sola. Actualmente existe controversia sobre si las personas con carcinomas de células escamosas del esófago que tienen una respuesta completa (sin evidencia de tumor) después de la quimioterapia aún requieren cirugía.
Etapa 4
Con los cánceres en estadio 4A, la quimioterapia y la radioterapia en ocasiones pueden ir seguidas de cirugía (si el tumor responde muy bien). Para cánceres en etapa 4B, la quimioterapia a veces puede dar como resultado una respuesta parcial.
A algunas personas les preocupa que, debido a la edad, el tratamiento sea demasiado agresivo, pero las personas mayores (mayores de 80) que gozan de buena salud general parecen tolerar los tratamientos para el esófago y tienen tasas de supervivencia similares a las de las personas más jóvenes.
Cirugía
Cuando se diagnostica en las primeras etapas de la enfermedad, la cirugía puede ofrecer la posibilidad de una cura. Antes de considerar la cirugía, la estadificación cuidadosa es muy importante. Desafortunadamente, si un cáncer se diseminó más allá del esófago, la cirugía no mejora la supervivencia, pero sí reduce la calidad de vida. Por lo tanto, es fundamental determinar quién se beneficiará con la cirugía.
Igualmente importante es encontrar un cirujano con mucha experiencia en la realización de estas cirugías. Mientras que los grandes centros de cáncer tienen más probabilidades de tener cirujanos con amplia experiencia, es importante tomarse el tiempo para "entrevistar" a un posible cirujano acerca de su experiencia personal con la cirugía esofágica.
Procedimientos
Una esofagectomía, la cirugía que se realiza para extirpar un cáncer de esófago, se refiere a la extirpación de todo o parte del esófago. Para algunos cánceres, especialmente aquellos en el esófago inferior, parte del estómago también se elimina. Además, los ganglios linfáticos cercanos generalmente se eliminan y se envían al laboratorio de patología para buscar cualquier evidencia de cáncer.
Después de que se extirpa la sección del esófago, el estómago se vuelve a unir al esófago superior (el término que describe coserlos juntos es "anastomosis"). Si se extirpa una gran parte del esófago de modo que la reconexión sea difícil o imposible, se puede extraer una sección del intestino y colocarlo entre el esófago superior y el estómago.
Una esofagectomía se puede realizar de dos maneras diferentes:
- Esofagectomía abierta: en un procedimiento abierto, se realiza una incisión grande tradicional en el cuello, el tórax o el abdomen (o puede incluir a veces los tres) a través de la cual se accede al esófago.
- Esofagectomía mínimamente invasiva: en un procedimiento mínimamente invasivo, se realizan varias incisiones pequeñas en el cuello y el tórax. Se inserta un endoscopio (con una cámara) a través de estas incisiones y la cirugía se realiza a través del endoscopio. La cirugía mínimamente invasiva generalmente solo es posible con tumores esofágicos más pequeños.
Efectos secundarios y complicaciones
Quitar parte del esófago es una cirugía mayor y las complicaciones no son infrecuentes. Durante la cirugía, los riesgos más comunes incluyen problemas de sangrado y anestesia, como ritmos cardíacos anormales y problemas pulmonares.
En los días posteriores a la cirugía, los coágulos de sangre son demasiado comunes ( trombosis venosa profunda ) y en ocasiones pueden desprenderse y viajar a los pulmones ( embolia pulmonar ). Las infecciones, como la neumonía, son comunes durante la recuperación y, en ocasiones, pueden producirse pérdidas (e infección e inflamación posteriores) en las que se volvió a unir el esófago.
A largo plazo, algunas personas tienen ronquera persistente debido a daños en los nervios en el tórax durante la cirugía. El daño a los nervios también puede provocar cambios en la motilidad en el tracto digestivo superior que puede provocar náuseas y vómitos. Dado que el esfínter esofágico inferior (la banda de músculo en la parte inferior del esófago que impide que el contenido del estómago retroceda hacia el esófago) a menudo se elimina o daña, la acidez estomacal es común y muchas personas requerirán medicamentos para el reflujo ácido.
Quimioterapia
La quimioterapia funciona atacando las células que se dividen rápidamente y se puede administrar de varias maneras con el cáncer de esófago. Éstas incluyen:
- Quimioterapia neoadyuvante: la quimioterapia neoadyuvante se refiere al uso de quimioterapia antes de la cirugía para reducir el tamaño de un tumor.
- Quimioterapia adyuvante: la quimioterapia adyuvante se refiere a la quimioterapia administrada después de la cirugía. Incluso si no parece haber ningún cáncer dejado después de la cirugía, pequeños grupos de células cancerosas pueden permanecer y dar lugar a una recurrencia más adelante. La quimioterapia después de la cirugía puede reducir el riesgo de recurrencia y mejorar la supervivencia de algunas personas.
- Quimioterapia paliativa: la quimioterapia paliativa se refiere al uso de quimioterapia para controlar los síntomas y extender la vida en la etapa 4 de la enfermedad, pero no para curar la enfermedad. En la actualidad, la quimioterapia (incluso cuando se combina con radiación) puede aumentar la duración de la supervivencia pero es poco probable que cure la enfermedad.
Si se está considerando la cirugía, el enfoque más común es administrar quimioterapia (con o sin radioterapia) antes de la cirugía (quimioterapia adyuvante o quimiorradiación). Hay varias razones para esto.
- Su médico puede asegurarse de que la quimioterapia sea efectiva en lugar de aprender después de la cirugía si no es así.
- La quimioterapia generalmente se tolera mucho mejor antes de la cirugía que después de la cirugía.
- La quimioterapia neoadyuvante puede disminuir el tamaño del tumor (hacerlo más pequeño) para que la cirugía sea más fácil de realizar.
- Finalmente, para algunas personas (principalmente aquellas con carcinomas de células escamosas), el tumor puede desaparecer, por lo que no se necesita cirugía.
Los medicamentos de quimioterapia que se usan con frecuencia incluyen una combinación de Paraplatin (carboplatino) y Taxol (paclitaxel) o Platinol (cisplatino) y Camptosar (irinotecan). En el pasado, el medicamento 5-FU (5 fluorouracilo) se usaba a menudo, pero tiende a ser más tóxico.
Efectos secundarios de la quimioterapia
Al igual que con tantos tratamientos contra el cáncer, es importante tener en cuenta que los terribles efectos secundarios del tratamiento que un amigo o familiar pudo haber experimentado en el pasado, no necesariamente se aplican al tratamiento moderno de la enfermedad. Los medicamentos de quimioterapia generalmente se administran en ciclos (por ejemplo, cada tres semanas) durante cuatro a seis meses.
Muchos de los efectos secundarios se deben a que los medicamentos eliminan las células normales que se dividen rápidamente junto con las células cancerosas. Los efectos secundarios comunes incluyen:
- Conteos sanguíneos alterados: recuentos sanguíneos bajos ( supresión de la médula ósea ) que producen un recuento bajo de glóbulos blancos ( neutropenia ), un recuento bajo de glóbulos rojos ( anemia ) y un bajo recuento de plaquetas ( trombocitopenia ).
- Pérdida de cabello: los medicamentos con mayor probabilidad de causar pérdida de cabello no se usan comúnmente con el cáncer de esófago (con la excepción de Camptosar) pero a menudo causan adelgazamiento del cabello.
Náuseas y vómitos : vea a continuación.
- Neuropatía periférica: hormigueo, entumecimiento y dolor, a menudo en una distribución de "media y guante".
- Llagas en la boca y cambios de sabor
- Fatiga
Del mismo modo que los medicamentos de quimioterapia que se usan en la actualidad son menos tóxicos, el tratamiento de los efectos secundarios ha mejorado de forma espectacular. Muchas personas tienen náuseas y vómitos mínimos o nulos con medicamentos preventivos. También hay inyecciones disponibles para aumentar el recuento de glóbulos blancos si es necesario (aunque aún es importante aprender formas de reducir el riesgo de infección durante la quimioterapia ).
La neuropatía periférica (PN) es uno de los síntomas más molestos de la quimioterapia para el cáncer de esófago y, a menudo, es permanente. Los fármacos más estrechamente relacionados con PN incluyen taxanos (como Taxol) y platino (como Platinol y Paraplatin). Dado que a menudo se usa una combinación de estos, el efecto se puede magnificar.
Hay muchos estudios en progreso que buscan maneras de reducir este síntoma (como el uso de L-glutamina durante el tratamiento), y las personas deben hablar con sus médicos sobre las últimas investigaciones antes de comenzar con la quimioterapia.
Terapia de radiación
La radioterapia utiliza rayos de alta energía para tratar las células cancerosas y, a menudo, se usa junto con la quimioterapia. La radioterapia también se puede usar para la paliación (ver a continuación). Se da de dos maneras principales:
- Radiación de haz externo : la radiación de haz externo es la forma con la que muchas personas están familiarizadas, y se puede administrar diariamente durante algunos días o semanas.
- Radioterapia con braquiterapia (interna): con la braquiterapia, se realiza una endoscopia para que la radiación se pueda colocar cerca del tumor dentro del esófago. Se usa con más frecuencia como terapia paliativa para ayudar a tragar.
Efectos secundarios de la radiación
Los efectos secundarios más comunes de la radioterapia en el pecho son el enrojecimiento de la piel y una erupción en el lugar de la radiación (similar a una quemadura de sol) y la fatiga . La radiación en el tórax también puede causar inflamación de los pulmones ( neumonitis por radiación ). Si no se trata, puede provocar fibrosis de los pulmones. La inflamación del esófago ( fibrosis pulmonar ) también puede ocurrir.
Terapia dirigida
La terapia dirigida usa medicamentos igual que la quimioterapia, pero los medicamentos están "dirigidos" contra una vía particular en el crecimiento de las células cancerosas. Por esta razón, a menudo tienen menos efectos secundarios que los medicamentos de quimioterapia tradicionales.
Cyramza (ramucirumab)
Cyramza es un anticuerpo monoclonal que se considera un inhibidor de la angiogénesis. Para que los tumores crezcan, necesitan formar nuevos vasos sanguíneos ( angiogénesis ). El medicamento previene un paso que se necesita para formar nuevos vasos.
Cyramza se usa con mayor frecuencia cuando otros tratamientos ya no son efectivos y pueden usarse con o sin quimioterapia. Los efectos secundarios pueden incluir dolor de cabeza y presión arterial alta, pero en ocasiones pueden presentarse síntomas graves, como sangrado severo o perforación intestinal.
Según un estudio de 2017, de todas las opciones de quimioterapia y terapia dirigida disponibles, Cyramza mostró con mayor claridad la capacidad de mejorar tanto la supervivencia libre de progresión como la supervivencia general en personas con adenocarcinoma esofágico avanzado (estadio 4).
Herceptin (trastuzumab)
En ocasiones, Herceptin se usa para adenocarcinomas esofágicos avanzados que son HER2 positivos (similar al cáncer de mama HER2 positivo).
La prueba de HER2 se realiza en una muestra de un tumor obtenido durante una biopsia o cirugía. Estos cánceres tienen la proteína HER2 en la superficie de la célula, a la cual los factores de crecimiento se unen y causan crecimiento. Herceptin se une a estos receptores para que los factores de crecimiento no puedan, esencialmente privando de alimento al cáncer.
Los efectos secundarios a menudo son leves, como dolor de cabeza y fiebre, y generalmente mejoran con el tiempo. La droga puede, a veces, causar daño al corazón. Su médico discutirá el riesgo de esto.
Ensayos clínicos
Actualmente hay ensayos clínicos en curso que analizan combinaciones de los tratamientos anteriores, así como también terapias más nuevas como los medicamentos de inmunoterapia .
Si bien participar en un estudio de investigación puede ser aterrador para algunas personas, es útil tener en cuenta que cada tratamiento que actualmente tenemos para el cáncer de esófago se estudió una vez en un ensayo clínico.
Medicina complementaria (CAM)
En este momento, no hay terapias "alternativas" que extiendan la supervivencia o que den como resultado una cura para las personas con cáncer de esófago. Dicho esto, algunos tratamientos pueden ayudar con los síntomas del cáncer y los tratamientos contra el cáncer cuando se combinan con la medicina convencional.
Muchos de los centros de cáncer más grandes ahora ofrecen estas terapias alternativas contra el cáncer junto con los tratamientos convencionales contra el cáncer. Las terapias como la meditación, el yoga, la acupuntura, la terapia de masajes y más a veces pueden ayudar a las personas a enfrentar los desafíos físicos y emocionales que acompañan al diagnóstico de cáncer.
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos difieren de los cuidados paliativos en que se pueden usar incluso para personas que esperan curarse de su cáncer. Es la atención que se centra en ayudar a las personas a manejar los síntomas físicos y emocionales relacionados con el cáncer y los tratamientos contra el cáncer, que van desde el dolor del cáncer hasta la depresión.
La dificultad para tragar debido a la obstrucción del esófago por el tumor es común con el cáncer de esófago e interfiere con la nutrición adecuada. Si un tumor está demasiado avanzado para la cirugía (esofagectomía), existen opciones para reducir los problemas de deglución. Algunos de estos incluyen:
- Colocación de un stent en el esófago (mediante endoscopia) para mantener abierto el esófago.
- Braquiterapia (radiación interna) indicada anteriormente.
- Radioterapia de haz externo.
- Electrocoagulación (quema el área del tumor que causa la obstrucción).
- Terapia con láser
Muchos centros oncológicos ahora ofrecen consultas con un equipo de cuidados paliativos. Trabajar con un especialista en cuidados paliativos a menudo maximiza la posibilidad de que sus síntomas estén bien controlados y de que su calidad de vida pueda ser tan buena como sea posible mientras viva con cáncer.
> Fuentes:
> Bast, R., Croce, C., Hait, W. et al. Holland-Frei Cancer Medicine. Wiley Blackwell, 2017.
> Janmaat, V., Steverberg, E., van der Gaast, A. y col. La quimioterapia paliativa y las terapias dirigidas para el cáncer de la unión esofágica y gastroesofágica. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2017. 11: CD004063.
> Instituto Nacional del Cáncer. Tratamiento del cáncer esofágico (PDQ) -Health Professional Version. Actualizado el 02/06/18.
> Speicher, P., Englum, B., Ganapathi, A. y col. Viajar a un centro de alto volumen está asociado con una mejor supervivencia para los pacientes con cáncer de esófago. Anales de cirugía . 2017. 265 (4): 743-749.