Cobertura esencial mínima: la terminología ACA a menudo confusa
Es posible que haya escuchado el término cobertura esencial mínima y que sepa que proviene de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Pero si usted es como la mayoría de las personas, tal vez se pregunte cómo se diferencia de otros términos comunes, como "cobertura conforme a ACA" y "valor mínimo". Así que profundicemos en lo que significa tener una cobertura esencial mínima y por qué es importante.
¿Qué significa "cobertura esencial mínima"?
La cobertura esencial mínima se define simplemente como la cobertura que se considera aceptable para cumplir con la disposición de responsabilidad compartida individual de la ACA, es decir, el mandato individual. En otras palabras, siempre que tenga una cobertura esencial mínima establecida, no estará sujeto a la penalización por mandato individual de la ACA (incluso si no tiene una cobertura esencial mínima, no estará sujeto a la multa si califica para una exención , pero eso no es lo mismo que tener una cobertura esencial mínima).
Es importante entender que la cobertura no necesariamente debe cumplir con la ACA para que se la considere una cobertura esencial mínima.
¿Qué cuenta como cobertura esencial mínima?
Existe una variedad de planes que cuentan como cobertura esencial mínima y, por lo tanto, cumplen con el mandato individual de la ACA. Si tiene uno de los siguientes tipos de seguro, se lo considera cubierto y no estará sujeto a una multa impositiva por no tener seguro:
- Cobertura provista por un empleador, incluida la cobertura COBRA y planes de salud para jubilados
- La cobertura que ha obtenido a través del intercambio de ACA en su estado
- Cobertura bajo un Programa Básico de Salud de ACA (solo Minnesota y Nueva York tienen tales planes)
- Cobertura compatible con ACA que haya obtenido fuera de la bolsa (directamente de la aseguradora, o a través de un agente o corredor)
- Planes de salud abnegados (los planes entraron en vigencia después de que la ACA se convirtió en ley en marzo de 2010, pero antes de que la mayor parte de las disposiciones de la ACA entraran en vigencia en 2014). Estos planes no son totalmente compatibles con la ACA, pero se les ha permitido permanecer en su lugar en muchos estados.
- Planes de salud exentos (los planes ya estaban en vigencia cuando se firmó la ley ACA en marzo de 2010 y no se han modificado significativamente desde entonces). Estos planes no son totalmente compatibles con la ACA, pero se les permite permanecer en el lugar indefinidamente, en todos los estados.
- Seguro de salud para estudiantes que ha sido aprobado como cobertura esencial mínima
- Medicare Parte A o Medicare Advantage (también puede tener Medicare Parte B , Medicare Parte D o un plan Medigap , pero esas no son las partes que se consideran cobertura esencial mínima)
- Cobertura del Programa de seguro médico para niños (CHIP)
- La mayor cobertura de Medicaid
- Cobertura de TRICARE (militar), cobertura del Programa de Beneficios de Salud no apropiables del Fondo y cobertura integral de la Administración de Veteranos (VA)
- Asistencia Médica para Refugiados
- Cobertura de grupo de alto riesgo del estado (en estados que aún operan grupos de alto riesgo)
Algunos tipos de cobertura mínima esencial cumplen con la ACA, incluidos los planes patrocinados por el empleador (aunque las reglas de ACA son diferentes para planes de grupos grandes y pequeños) y los planes de mercado individuales que entraron en vigencia en enero de 2014 o posterior.
Pero otros tipos de cobertura esencial mínima no cumplen con la ACA, o no estaban fuertemente regulados por la ACA. Esto incluye planes grandoteados y protegidos, grupos de alto riesgo y Medicare y Medicaid (hay algunas disposiciones de ACA que se aplican a algunos de estos tipos de cobertura, pero no en la medida en que los planes individuales y de grupos pequeños estén regulados).
Por lo tanto, el hecho de que su plan no cumpla con las pautas para el cumplimiento de la ley ACA o que sea anterior a la ACA no significa necesariamente que no sea la cobertura esencial mínima. Si tiene dudas, consulte con el administrador de su plan para averiguarlo con certeza.
¿Qué no cuenta como cobertura esencial mínima?
En general, la cobertura que no es integral no se considera una cobertura esencial mínima. Por lo tanto, los planes que están diseñados para complementar otra cobertura, o para proporcionar solo beneficios limitados, no se consideran cobertura esencial mínima. Si confía en uno de estos planes como su única cobertura, estará sujeto a la penalización del mandato individual de la ACA, a menos que esté exento.
Los ejemplos de planes que no son cobertura mínima esencial incluyen:
- Todo lo que se considera un "beneficio exceptuado" en virtud de la ACA, lo que significa que no está regulado por la ley de reforma de salud. Esto incluye cobertura dental y de la vista independiente, planes de indemnización fija, suplementos por accidente, planes de enfermedad crítica, cobertura de compensación para trabajadores, etc. En general, los beneficios exceptuados nunca fueron diseñados para servir como la única fuente de cobertura de la persona: son se supone que complementa un plan de seguro de salud "real".
- Planes de seguro de salud a corto plazo , incluida la cobertura a corto plazo que se ofrece a los Voluntarios del Cuerpo de Paz recientemente devueltos.
- Planes de Medicaid con beneficios limitados (la cobertura se limita solo a la planificación familiar, o solo a la atención relacionada con el embarazo, o solo a la atención de emergencia, etc.). Puede seleccionar su estado en esta página y le mostrará qué cobertura de Medicaid cuenta como cobertura esencial mínima y cuál no.
- Cobertura de AmeriCorps (el programa espera eventualmente actualizar su cobertura para que pueda considerarse una cobertura esencial mínima)
¿El valor mínimo significa lo mismo que la cobertura esencial mínima?
El valor mínimo y la cobertura esencial mínima son términos que se introdujeron con la ACA. Y a pesar de que suenan similares, tienen diferentes significados.
Como se describió anteriormente, la cobertura esencial mínima es la cobertura que cumple con el mandato individual de la ACA. El valor mínimo, sin embargo, tiene que ver con el mandato del empleador de la ley.
Bajo la ley ACA, los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo deben ofrecer seguro de salud a sus empleados a tiempo completo (más de 30 horas por semana). Para cumplir con el mandato del empleador y evitar posibles sanciones fiscales, hay dos reglas básicas que se aplican en términos de la cobertura en sí:
- Las primas tienen que ser asequibles (lo que significa que le cuesta al empleado no más del 9.56 por ciento del ingreso familiar en 2018, solo por la cobertura del empleado ).
- La cobertura debe proporcionar un valor mínimo , lo que significa que cubrirá al menos el 60 por ciento de los costos médicos para una población promedio y proporcionará una cobertura "sustancial" para los servicios de pacientes hospitalizados y médicos.
Los empleadores generalmente ofrecen planes que brindan un valor mínimo, tanto porque los planes patrocinados por el empleador han tendido a ser bastante sólidos, como porque los empleadores quieren evitar la multa por mandato del empleador. La cobertura patrocinada por el empleador también se considera una cobertura esencial mínima, pero está claro que los dos términos tienen diferentes significados.
> Fuentes:
> Centros para Serveis de Medicare y Medicaid. Centro de información al consumidor y supervisión de seguros. Solicitantes de cobertura mínima esencial que reciben la aprobación , 12 de octubre de 2017.
> Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Centro de información al consumidor y supervisión de seguros. Categorías mínimas de cobertura esencial.
> HealthCare.gov. Lea la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Texto completo de la Ley de Asistencia Asequible y Ley de Reconciliación).
> Servicio de Impuestos Internos. Disposición de responsabilidad compartida individual: cobertura mínima esencial.
> Servicio de Impuestos Internos. Procedimiento de ingresos 2017-36 .