¿Por qué alguien querría tener más de un plan de seguro? Depende de a quien le preguntes. Es posible que desee una cobertura adicional para asegurarse de obtener todos los servicios de atención médica que necesita. Medicare y otras aseguradoras, por otro lado, tienen otro interés personal. Si tiene más de un plan de salud, es posible que puedan transferir la carga del pago a la otra parte.
No te preocupes Alguien va a pagar la factura, y mientras todos salgan según lo planeado, no deberías ser tú. Debe comprender quién pagará primero y quién, si es que alguien, va a pagar los costos restantes. Aquí es donde entra en juego el Pagador Secundario de Medicare.
Por qué puede querer más de lo que ofrece Medicare
Medicare brinda atención médica a más de 56.8 millones de estadounidenses, pero eso no significa que cubra necesariamente todo lo que necesitan. Considere estos artículos comunes que Medicare le deja a pagar de su bolsillo:
- Acupuntura
- Cuidado durante el viaje al extranjero con raras excepciones
- Servicios de quiropráctico excepto para corregir la subluxación de la columna vertebral
- Lentes correctivos para los ojos (lentes de contacto o anteojos)
- Cuidado de custodia (bañarse, vestirse, ir al baño)
- Dentadura postiza
- Cuidado de los pies
- Audífonos
- Cuidados en el hogar de ancianos a largo plazo
- Transporte que no es de emergencia con raras excepciones
- Medicamentos sin receta, vitaminas y suplementos
- Medicamentos recetados en ciertas categorías
- Bastones para ciegos
Esta no es una lista exhaustiva, por supuesto, pero no es de extrañar que algunas personas busquen otra cobertura de salud para llenar el vacío. Si bien existe la opción de los Planes Suplementarios de Medicare, también conocidos como planes Medigap , para ayudar a cubrir los costos de bolsillo de Medicare ( copagos, coseguros y deducibles ), estos planes en realidad no agregan beneficios de salud adicionales a su cobertura.
En cambio, muchas personas recurren a otros seguros, como planes de salud patrocinados por el empleador, beneficios militares y beneficios para jubilados para obtener la cobertura que necesitan.
Planes de salud patrocinados por el empleador y Medicare
La edad de jubilación para los beneficios de la Seguridad Social solía ser de 65 años, la misma edad en la que se vuelve elegible para Medicare . Todo eso cambió en 1983, cuando el Congreso aprobó una ley para aumentar la edad de jubilación en función de su fecha de nacimiento. Para las personas nacidas entre 1943 y 1954, la edad de jubilación es ahora de 66 años. La edad de jubilación aumenta gradualmente hasta un máximo de 67 años para las personas nacidas después de 1960. Si se jubila antes de esta edad designada, obtendrá menores pagos de la Seguridad Social.
El resultado final es que muchas personas trabajan más tiempo para maximizar sus fondos de jubilación. Trabajar les da acceso a la atención médica a través de sus empleadores, que pueden optar por continuar solos, continuar mientras se registran en Medicare o cancelar y reemplazar con Medicare.
El plan de salud patrocinado por su empleador puede cubrir a su cónyuge y dependientes , mientras que Medicare lo cubre solo. Estos planes también pueden cubrir servicios que Medicare no cubre. Si es elegible para un Período de inscripción especial , es posible que pueda diferir la inscripción en Medicare sin enfrentar sanciones tardías cuando finalmente se inscriba.
Esto podría ahorrarle considerables dólares ya que no tendría que pagar la prima de dos planes diferentes.
Cuando tiene tanto Medicare como un plan de salud patrocinado por un empleador, Medicare pagará primero solo en ciertas circunstancias. La decisión se basa en su edad, ya sea que tenga una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) u otra discapacidad , y cuántas personas trabajan para su empleador.
Si no cumple con los criterios para que Medicare pague primero, se le cobrará a su plan de salud patrocinado por su empleador. Lo que no pagan se facturará a Medicare. Medicare pagará los servicios de atención médica que normalmente cubriría siempre que los considere médicamente necesarios.
| Medicare pagará primero | Medicare pagará segundo |
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Medicare y COBRA
Gracias a la Ley Consolidada de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus (COBRA) de 1985, puede continuar con el plan de salud patrocinado por su empleador después de que deje su trabajo. La ley exige que los empleadores de 20 o más empleados a tiempo completo ofrezcan acceso continuo a su plan de salud por un período de tiempo, por lo general 18 meses, después de que su trabajo termina por terminación o despido. La duración de la cobertura COBRA puede extenderse hasta 36 meses si se cumplen ciertas condiciones.
Medicare y COBRA tienen una relación complicada. Si ya tiene COBRA cuando se inscribe en Medicare, es probable que su cobertura COBRA finalice en la fecha en que se inscribe en Medicare. Si ya tiene Medicare cuando es elegible para COBRA, puede inscribirse en COBRA.
Si tiene COBRA y se convierte en elegible para Medicare durante ese tiempo, debe tomar una decisión importante. Inscribirse en Medicare significa que perderá sus beneficios COBRA para usted, aunque es posible que pueda continuar esa cobertura para su cónyuge y dependientes. Si opta por retrasar la inscripción en Medicare, tenga en cuenta que se enfrentará a sanciones tardías cuando finalmente se registre. Los beneficios de COBRA no lo califican para un Período de inscripción especial con Medicare.
| Medicare pagará primero | Medicare pagará segundo |
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Medicare y Compensación al Trabajador
La compensación al trabajador funciona de manera un poco diferente que el plan de salud patrocinado por su empleador. Es un acuerdo exigido por el estado entre usted y su empleador que establece que no los demandará siempre que cubran sus gastos médicos por cualquier lesión en el trabajo. Cuando acepta beneficios de compensación laboral, no puede solicitar daños punitivos por esa lesión. Si rechaza esos beneficios, puede demandar por daños como dolor y sufrimiento.
Mientras que usted paga las primas del plan de salud patrocinado por su empleador, las primas de compensación laboral las paga su empleador. No hay costos para ti Después de una lesión, realiza un reclamo y se lleva a cabo una evaluación para determinar si su lesión fue una consecuencia del entorno de su lugar de trabajo.
Podría ser el caso que la compensación del trabajador niegue su reclamo o solo la cubra parcialmente en base a una condición preexistente . Por ejemplo, si tiene dolor de espalda crónico pero su dolor de espalda empeora después de una lesión, puede ser difícil determinar cuán responsable era su empleador de sus síntomas. Medicare interviene en esta etapa para realizar los primeros pagos.
La compensación del trabajador puede reembolsar sus gastos médicos en el momento en que ocurran o puede proporcionar un acuerdo por única vez. Algunos de estos fondos pueden ser colocados en un Acuerdo de Compensación por Accidentes de Trabajo de Medicare (WCMSAA), un acuerdo destinado a reservar fondos para el tratamiento futuro de cualquier lesión que resulte en complicaciones a largo plazo. Medicare no pagará hasta que se agoten los fondos en el WCMSAA.
| Medicare pagará primero | Medicare pagará segundo |
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Medicare y beneficios de salud militar
Si usted es un veterano, un miembro del servicio activo o un miembro jubilado de los servicios uniformados, puede tener derecho a los beneficios de salud de la Administración de Veteranos (VA) o un programa llamado TRICARE. Estos beneficios se coordinan con Medicare de una manera única.
En primer lugar, los beneficios de VA solo cubrirán la atención recibida en un centro autorizado por VA.
En segundo lugar, Medicare no pagará la atención pagada por los beneficios del VA y viceversa. No hay un problema de pagador primario versus secundario aquí.
En tercer lugar, TRICARE y Medicare trabajan en concierto. Medicare actúa como pagador principal de los servicios cubiertos por Medicare y TRICARE cubre cualquier deducible o coseguro de Medicare que se relacione con esos servicios. Cuando un servicio no está cubierto por Medicare, TRICARE actuará como pagador primario.
Dependiendo de la atención que reciba, es posible tener Medicare y TRICARE actuando como pagador principal al mismo tiempo.
> Fuentes:
> Medicare y otros beneficios de salud: su guía sobre quién paga primero. Centros de servicios de Medicare y Medicaid. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02179-Medicare-Coordination-Benefits-Payer.pdf.
> Panel de inscripción de Medicare. Centros para el sitio web de Servicios de Medicare y Medicaid. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/Dashboard/Medicare-Enrollment/Enrollment%20Dashboard.html. Actualizado julio de 2016.
> Pagador secundario de Medicare. Centros para el sitio web de Servicios de Medicare y Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/Medicare-Secondary-Payer/Medicare-Secondary-Payer.html. Actualizado el 30 de enero de 2014.
> Workers 'Compensation Medicare establece acuerdos a un lado. Centros para el sitio web de Servicios de Medicare y Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html. Actualizado el 18 de abril de 2016.