Detectando células tumorales circulantes y ADN libre de células
* El 1 de junio de 2016, la FDA aprobó una prueba de biopsia líquida para detectar mutaciones de EGFR en personas con cáncer de pulmón no microcítico. Este es el primer "examen de sangre" aprobado para evaluar y tratar el cáncer de pulmón.
¿Qué es una biopsia líquida? Su oncólogo puede haber mencionado este nuevo método para evaluar el cáncer de pulmón o puede haber oído hablar de esta técnica mientras investiga su cáncer en línea.
¿Qué tipo de procedimiento es este, cuándo se puede hacer, cuáles son las ventajas y desventajas, y hacia dónde nos dirigimos con este aspecto de la medicina de precisión para el cáncer de pulmón?
¿Qué es una biopsia líquida?
Es posible que esté familiarizado con las biopsias convencionales de cáncer de pulmón. Para diagnosticar un cáncer de pulmón , se obtiene una muestra del tumor de alguna manera. Luego, a medida que avanza el tratamiento, es posible que se necesiten más biopsias para ver si el tumor ha "evolucionado", es decir, si ha desarrollado nuevas mutaciones que lo hacen resistente al tratamiento actual.
¿No sería bueno si esas biopsias tradicionales (al menos algunas de todas formas) pudieran ser reemplazadas con un simple análisis de sangre? Para el cáncer de pulmón, al menos para controlar a algunas personas con un perfil molecular específico, ese deseo se está convirtiendo en realidad.
Hay mucho que no sabemos cuando se trata del potencial de las biopsias líquidas para monitorear el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de pulmón, pero compartiremos algo de lo que sabemos hoy.
En la actualidad en los Estados Unidos, todas las biopsias líquidas se consideran en fase de investigación para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón y no se deben usar solas para guiar el diagnóstico o el seguimiento del tratamiento de este tipo de cáncer.
Tipos de biopsias líquidas
¿Cómo podría una extracción de sangre ayudar a controlar un cáncer?
¿Cómo llegan las células allí? Es útil comenzar hablando exactamente de lo que buscan los médicos en una muestra de biopsia líquida (sangre) de una persona con cáncer. Sabemos que las células tumorales, y con mayor frecuencia partes de las células tumorales, con frecuencia se desprenden de un tumor y entran al torrente sanguíneo. Esto no significa que un tumor sea metastásico y que fragmentos de células cancerosas puedan aparecer en la sangre incluso en las primeras etapas del cáncer. En la investigación hasta el momento, los científicos han estado buscando uno de los siguientes:
- Circulación de células tumorales (CTC) : se refiere a las células tumorales que se pueden encontrar en el torrente sanguíneo de algunas personas con cáncer. Hasta ahora, los CTC son más importantes en cánceres que no sean de pulmón no microcítico y se usan principalmente para determinar el pronóstico de esos cánceres. Existe alguna evidencia de que los CTC pueden ayudar con el cáncer de pulmón de células pequeñas y, en un estudio, el 85 por ciento de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas tenían CTC. La evaluación de estos CTC en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas parece predecir la supervivencia global.
- ADN tumoral (circulante) libre de células (ADNc) : a diferencia de las células tumorales enteras que se encuentran menos comúnmente en la sangre, estas muestras pueden detectar fragmentos de células tumorales que se han separado de un tumor y se han vertido en el torrente sanguíneo. Esto puede ocurrir a partir del tumor primario o tumores metastásicos. Este ctDNA se encontró en un estudio que estaba presente en el 82 por ciento de los pacientes con cáncer y tumores no sólidos del cerebro. Se encontró en tumores de todas las etapas, pero es más probable que se encuentre con etapas más altas de cáncer.
- ARN tumoral en las plaquetas : probablemente hayas escuchado menos sobre el ARN tumoral en las plaquetas que las CTC y el ctDNA, pero esta es otra área interesante bajo el título de biopsias líquidas. Las plaquetas son conocidas por su capacidad para absorber el ARN de los tumores y pueden jugar un papel en la propagación del cáncer.
Hasta ahora, solo se ha aprobado la FDA para el uso de CTC como medida para estimar el pronóstico (y ahora ctDNA para detectar mutaciones de EGFR), pero el uso de ctDNA y RNA tumoral en plaquetas probablemente proporcionará más ayuda en el control del cáncer a medida que pasa el tiempo en.
Biopsia líquida versus biopsia convencional de tejido: ¿por qué la emoción y qué aspecto podría tener?
Usted se estará preguntando por qué hay tanta emoción en el aire sobre la posibilidad de seguir algunos cánceres con biopsias líquidas.
A continuación, enumeraremos algunas posibles ventajas y desventajas, pero comparemos primero un ejemplo de cómo el cáncer de pulmón se puede controlar y tratar con y sin el uso de estas biopsias.
¿Cómo podría cambiar el manejo del cáncer de pulmón en el momento del diagnóstico?
Imagine que le acaban de diagnosticar cáncer de pulmón no microcítico. Por lo general, el diagnóstico se hace usando biopsias convencionales de cáncer de pulmón con tejido tomado por:
- Una biopsia con aguja
- Ecografía endobronquial y biopsia (una aguja insertada en un tumor a través de un tubo bronquial durante una broncoscopia)
- Una biopsia pulmonar abierta (ya sea una toracoscopia, en la que se inserta un instrumento iluminado a través de pequeños orificios en el tórax, o una toracotomía, que implica una incisión a través de la pared torácica para acceder a los pulmones)
Estas técnicas actuales de biopsia conllevan el riesgo de infección, hemorragia, colapso de un pulmón (neumotórax) y, por supuesto, dolor.
Una vez que se obtiene el tejido, se lo envía al patólogo para que lo observe bajo el microscopio y también para pruebas especiales que buscan anormalidades genéticas específicas en las células tumorales. Este perfil genético (o molecular) a menudo toma varias semanas (a menudo de cinco a seis) antes de que los resultados estén disponibles. Si se encuentra una anomalía genética (como una mutación de EGFR), el tratamiento puede iniciarse con un fármaco específico, como el inhibidor de la tirosina quinasa Tarceva (erlotinib).
Con una técnica de biopsia líquida, en lugar de realizar una biopsia invasiva, como una biopsia con aguja para obtener tejido para la determinación de genes (específicamente las pruebas de mutación genética para las dos mutaciones que la prueba actualmente puede probar), se podría realizar una extracción de sangre simple. prueba menos invasiva. Y en lugar de esperar semanas para obtener los resultados, el genotipado rápido de plasma podría dar resultados en alrededor de tres días. Por lo tanto, al momento del diagnóstico, los pacientes con una mutación de EGFR podrían descubrir la mutación no solo mediante una prueba mucho menos invasiva, sino que podrían iniciar una terapia para abordar esa mutación en solo unos pocos días. (Todavía no estamos allí con la tecnología para "encontrar" otras anomalías genéticas, como reordenamientos ALK y reordenamientos ROS1 ).
¿Cómo podría controlarse el cáncer de pulmón?
Aún más emocionante es la posibilidad de utilizar biopsias líquidas para controlar a las personas que ya están siendo tratadas con un medicamento dirigido a una mutación de EGFR.
En este momento, una vez que se inicia a alguien con un inhibidor de EGFR como Tarceva, el curso de su enfermedad se monitorea mediante tomografías computarizadas periódicas para observar el crecimiento del tumor. Sabemos que prácticamente todos los tumores desarrollarán resistencia a estos medicamentos a tiempo, pero ese período de tiempo varía considerablemente entre diferentes personas. ¿Cómo puedes saber cuándo ha llegado ese momento? Tradicionalmente, nos enteramos de que en el tumor se ha desarrollado resistencia cuando una exploración (como una tomografía computarizada o una exploración PET) muestra que el tumor ha comenzado a crecer nuevamente. La mayoría de las veces (a menos que los síntomas sugieran que el cáncer empeora), los pacientes descubren que sus medicamentos han dejado de funcionar cuando reciben los resultados de un examen que muestra que un tumor vuelve a crecer.
En ese momento, el medicamento se detiene y las personas vuelven a hacer otra biopsia para evaluar el tumor y detectar los cambios que lo hicieron resistente. Como se señaló anteriormente, las biopsias pulmonares convencionales conllevan el riesgo de un procedimiento más invasivo, y de nuevo, lleva semanas sin tratamiento conocer los resultados y comprender a dónde ir.
En contraste, con una biopsia líquida hecha periódicamente, los médicos podrían decir mucho más rápido si un tumor se ha vuelto resistente a un medicamento. Se ha encontrado en estudios que estos cambios aparecen en ctDNA mucho antes de que aparezcan cambios relacionados con la resistencia en una tomografía computarizada. Durante este período de tiempo, entre el momento en que un análisis de sangre muestra resistencia y se lo encuentra en una tomografía computarizada, las personas estarían usando un medicamento que ya no es efectivo y lidiarán con los efectos secundarios de un medicamento que no es necesario. También significa un período de tiempo más largo antes de que puedan cambiarse a una terapia efectiva.
Con los resultados de la biopsia líquida mostrando resistencia, la muestra tumoral (de una biopsia líquida) podría evaluarse y el paciente podría cambiarse a una próxima generación de medicamentos dirigidos a esa mutación genética o posiblemente a otro tipo de terapia, como la quimioterapia o la inmunoterapia .
Heterogenicidad del tumor y biopsias líquidas
Otra ventaja potencial que una biopsia líquida podría tener sobre una biopsia de cáncer de pulmón convencional está relacionada con la heterogeneidad tumoral. Sabemos que los cánceres de pulmón son heterogéneos, lo que significa que diferentes partes del tumor (y especialmente diferentes tumores como el tumor primario y una metástasis) pueden ser algo diferentes en sus características moleculares. Por ejemplo, una mutación presente en las células cancerosas en una parte del tumor puede no estar presente en las células de otra parte del tumor. Para comprender esto, es útil darse cuenta de que los cánceres cambian continuamente, desarrollando nuevas características y mutaciones.
Una biopsia convencional está limitada porque muestra solo un área específica de tejido. Una biopsia líquida, en contraste, puede ser más probable que refleje las características del tumor como un todo. Esto ya se ha visto en estudios en los que se puede detectar una mutación conductora accionable mediante una biopsia líquida que de otro modo no se detectaría en una biopsia de tejido.
Ventajas de la biopsia líquida sobre la biopsia convencional
Para comprender realmente la emoción, pero también las posibles limitaciones del muestreo de biopsia líquida, puede ser útil enumerar algunas de las posibles ventajas y desventajas del procedimiento.
- Los resultados de una biopsia líquida son más cercanos al "tiempo real". En otras palabras, pueden permitir una evaluación más temprana de la eficacia y la resistencia de un tumor durante el tratamiento. Cuando se realiza una biopsia de tejido, los resultados del perfil molecular (perfil de genes) en el tumor generalmente requieren varias semanas (a menudo de cinco a seis) mientras que la prueba de la mutación genética en una muestra de biopsia líquida tarda solo alrededor de tres días. Este es el momento durante el cual se puede usar un tratamiento específico o durante el cual se puede usar un fármaco dirigido de próxima generación si se encuentra que el tumor es resistente.
- El procedimiento de biopsia líquida en sí es más rápido que una biopsia convencional.
- Las biopsias líquidas son menos invasivas.
- Algunos tumores se encuentran en áreas de difícil acceso para realizar una biopsia de tejido convencional.
- Algunos tumores y metástasis no son muestras ideales para realizar perfiles genéticos, por ejemplo, metástasis óseas
- Las biopsias líquidas permiten la heterogeneidad tumoral. Como se señaló anteriormente, la mayoría de los tumores son heterogéneos. Una biopsia líquida puede dar muestras con más probabilidades de representar el tumor como un todo, en contraste con una muestra de biopsia convencional que sería representativa solo de las células en esa parte particular del tumor.
- Es probable que las técnicas de biopsia líquida eventualmente sean menos costosas que las biopsias convencionales.
- Las biopsias líquidas conllevan un menor riesgo de complicaciones que las de las técnicas de biopsia convencionales, como el riesgo de infección, hemorragia y colapso de un pulmón (neumotórax). Estas complicaciones no solo reducen la calidad de vida, sino que también pueden retrasar el tratamiento. (y las consecuencias de los retrasos podrían significar la progresión del tumor).
- Las biopsias líquidas son menos dolorosas.
- Si es necesario repetir una biopsia debido a la insuficiencia de tejido, es mucho más fácil repetir un análisis de sangre que repetir una biopsia convencional.
- Avance de la ciencia del cáncer. Al observar los resultados de las biopsias líquidas realizadas con mayor frecuencia con el tiempo, los investigadores pueden aprender más sobre cómo los tumores cambian genéticamente con el tiempo.
- Las biopsias líquidas pueden detectar mutaciones que se pierden en el muestreo de tejido.
- Las biopsias líquidas, si detectan resistencia antes, podrían ayudar a evitar el tratamiento innecesario (y los efectos secundarios que acompañan a ese tratamiento) al tiempo que maximizan la cantidad de tiempo que alguien está usando un tratamiento efectivo.
- Las biopsias líquidas podrían, teóricamente, disminuir la cantidad de radiación administrada debido a la necesidad actual de escaneos frecuentes para monitorear el progreso.
Desventajas de la biopsia líquida
En este momento, hay mucho que aprender sobre las biopsias líquidas. Actualmente también están limitadas a la detección de mutaciones genéticas como las de EGFR (aunque se habla de que pronto podrán usarse para detectar translocaciones y otros cambios). En la mayoría tipos de cáncer de pulmón, la circulación de células cancerosas o cáncer El ADN se produce solo en una proporción relativamente pequeña de cánceres de pulmón y está influenciado por el tipo y la etapa del cáncer. Un resultado negativo de una biopsia líquida no significa que el cáncer no esté presente en el cuerpo.
Estado actual de las biopsias líquidas para el cáncer de pulmón
Las biopsias líquidas se utilizan principalmente para investigación en los Estados Unidos, aunque algunos oncólogos las están usando para detectar o controlar pacientes con mutaciones de EGFR. Dicho esto, el 1 de junio de 2016 se aprobó una prueba de biopsia líquida, la primera prueba de este tipo para el cáncer de pulmón, para evaluar las mutaciones de EGFR en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas.
Al menos un centro oncológico importante ofrece ahora la prueba junto con el genotipado rápido de plasma para todos los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, ya sea en el momento del diagnóstico o después de una recaída / recurrencia del cáncer de pulmón .
En Europa, actualmente se están utilizando para personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas para evaluar las mutaciones de EGFR y se consideran necesarias para determinar si las personas son candidatas para el tratamiento con un inhibidor de la tirosincinasa.
¿Qué nos detiene?
Puede ser confuso cuando se aprende sobre biopsias líquidas, por qué esta técnica aún no se hace ampliamente. Lo que aún no sabemos es qué tan bien las biopsias líquidas cumplirán dos requisitos: precisión y confiabilidad. Se debe determinar que las biopsias líquidas pueden proporcionar la misma información (o mejor) que las biopsias de tejido y entregar esa información de manera consistente.
El futuro
Es difícil saber exactamente cuál es el potencial de las biopsias líquidas en esta etapa de la investigación, ya que son muy nuevas. Eventualmente, se espera que la técnica ayude no solo a estimar el pronóstico y el monitoreo de la resistencia, sino también como una herramienta de detección para detectar el cáncer, aunque eso todavía está lejos. De una manera u otra, es un aspecto emocionante de la investigación del cáncer en la era de la medicina de precisión.
Fuentes:
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