El análisis de PSA, junto con el colesterol y otras pruebas, es un componente común de las pruebas de sangre que se realizan durante el examen físico anual de un hombre. Pero, ¿qué debe hacer si el PSA está fuera del rango normal en su informe de laboratorio? Si examina una copia del informe de laboratorio escrito, que detalla sus pruebas, es posible que haya encontrado algunas notas explicativas (consulte a continuación) que a menudo se proporcionan en el informe:
"Este ensayo de PSA no debe interpretarse como evidencia absoluta de la presencia o ausencia de enfermedad maligna ni debe utilizarse solo como una prueba de detección del cáncer. Se requiere correlación clínica.
La concentración elevada de PSA solo puede sugerir la presencia de cáncer de próstata hasta que se realice una biopsia. La concentración de PSA también puede ser elevada en la hiperplasia prostática benigna o las afecciones inflamatorias de la próstata. Por lo general, el PSA no es elevado en hombres sanos ni en hombres con carcinoma no prostático ".
La verbosidad de este tipo sugiere que el siguiente paso será una biopsia. De hecho, implica que una biopsia es casi una conclusión inevitable. La biopsia con aguja de la próstata para evaluar a los hombres con alto PSA ha sido el método estándar de oro durante 30 años. Hasta hace poco, tomar muestras múltiples de próstata para el examen microscópico era la única forma de detectar el cáncer de próstata.
Procedimiento de biopsia de aguja al azar
El procedimiento de biopsia con aguja al azar de 12 núcleos se ha ajustado en un procedimiento eficiente y puede ser realizado por un urólogo en su consultorio.
El hombre está posicionado sobre su costado con las piernas estiradas hacia su pecho. La novocaína se inyecta alrededor de la próstata y luego se extraen doce, núcleos de aguja de calibre grande, con una pistola de biopsia cargada por resorte a través del recto. Los antibióticos se administran de forma rutinaria para prevenir la infección.
Si se realiza hábilmente, el proceso de biopsia tarda de 10 a 20 minutos.
Después del procedimiento, los hombres generalmente experimentan hemorragias en la orina y el semen durante un par de semanas. Pueden ocurrir problemas temporales con las erecciones. A pesar de los antibióticos, una pequeña cantidad de hombres (alrededor del 2 por ciento) desarrollará infecciones lo suficientemente graves como para ser hospitalizadas. Los núcleos extraídos de la próstata se transportan para ser analizados por un médico especializado llamado patólogo. Los resultados generalmente están disponibles dentro de dos o tres días.
Interpretando el Informe de Patología
El médico que revisa la muestra de la biopsia , el patólogo, informa la presencia o ausencia de cáncer de los núcleos extraídos de la glándula. Cuando hay cáncer presente, el patólogo también informa la cantidad de cáncer (cantidad de núcleos que contienen cáncer) y la calificación del cáncer. La calificación del cáncer es uno de los aspectos más confusos del cáncer de próstata.
En la década de 1960, un famoso patólogo, el Dr. Donald Gleason, informó que el comportamiento futuro del cáncer de próstata podría ser predicho por los patrones celulares observados bajo el microscopio. Desarrolló un sistema de clasificación que va de 2 a 10 que predijo la probabilidad de que el cáncer se propague (haga metástasis). Partes de su sistema de puntuación Gleason siguen en uso hasta el día de hoy. Otros aspectos del sistema han evolucionado con el tiempo.
El mayor cambio ha sido el descubrimiento de que los puntajes de Gleason de 6 o menos no son malignos. Si bien estas "células anormales" tienen algunas de las apariencias de un cáncer, los estudios científicos han determinado que Gleason 6 o menos no metastatiza. Las células anormales que no hacen metástasis deben clasificarse como tumores benignos, no cáncer.
Una industria médica en transición
Desafortunadamente, el cambio ocurre lentamente en el mundo médico. Cuando usted o un ser querido obtiene una copia del informe oficial de patología y ve la palabra adenocarcinoma, probablemente encontrará que esto es muy alarmante. Alrededor de un millón de hombres se someten a biopsia cada año.
De estos un millón de hombres, un poco más de 100,000 de ellos serán diagnosticados con adenocarcinoma Gleason 6 (o menor).
La industria del cáncer de próstata finalmente está comenzando a ajustarse a la constatación de que los cánceres de grado 6 en realidad no son cáncer. Sin embargo, en 2015, solo alrededor de la mitad de los hombres diagnosticados con Grado 6 (50,000 hombres) fueron sometidos a monitoreo de vigilancia activa en lugar de someterse a cirugía o radiación inmediata. El hecho de que el 50% de los hombres aún se sometió a un tratamiento radical, arriesgando la impotencia sexual y la pérdida de control urinario (incontinencia) por una condición esencialmente inofensiva, sugiere fuertemente que la industria médica necesita mejorar. ¿Cómo puede justificarse un tratamiento tan agresivo a la luz de lo que ahora sabemos sobre el cáncer de próstata grado 6 o menos?
Cáncer es una palabra de cuatro letras
Los médicos están empezando a alterar su forma de pensar, pero lleva tiempo cambiar. Parte del problema es que el cáncer es una palabra de cuatro letras. Las etiquetas son potentes, incluso cuando no son ciertas. Por ejemplo, la palabra racista proporciona una buena analogía. La palabra "racista", se justifique o no el término, se pega como pegamento. Cuantas más personas se defienden, más culpables son.
Otro poderoso cambio que retrasa la realidad es que en los últimos 40 años se ha desarrollado una gran industria de cáncer de próstata de varios miles de millones de dólares. Es difícil para los urólogos cambiar sus formas y abstenerse de realizar una cirugía. Pasar tiempo en la sala de operaciones es parte de su identidad arraigada. Y de manera realista, hasta hace 10 años, no había otras opciones. El tratamiento agresivo podría justificarse fácilmente en una época en la que todos creían que todo el cáncer de próstata era potencialmente mortal. La terapia radical era un requisito universal.
Las incertidumbres del monitoreo
Otra razón por la que los hombres con cáncer de bajo grado aún se someten a un tratamiento innecesario con cirugía es porque tanto los pacientes como los médicos aún sienten que es un enfoque prudente. Los estudios demuestran que la biopsia de 12 núcleos no detecta el cáncer de grado más alto (grados 7 a 10) ¡el 25 por ciento de las veces! Recuerde, los núcleos se insertan en la próstata al azar , sin ningún conocimiento de la ubicación del tumor. Teniendo en cuenta esta inexactitud, existe un temor razonable de que el cáncer de grado más alto pueda estar oculto en la próstata. A veces los hombres eligen someterse a un tratamiento "solo para estar seguros".
Quienes eligen la vigilancia activa probablemente se hagan una biopsia de próstata cada dos años. Pueden no ser conscientes de que sus médicos intentan compensar la inexactitud de la biopsia aleatoria al repetirla una y otra vez. Si bien esto es incómodo y un poco arriesgado, los estudios a largo plazo muestran que este enfoque es razonablemente seguro. La mayoría de los hombres cuya enfermedad de grado más alto se omitió en la biopsia inicial se detectaron mediante una biopsia posterior cuando el cáncer se encuentra en una etapa suficientemente temprana para que se cure aún.
Imágenes, dirigidas en lugar de biopsia aleatoria
En lugar de someterse al procedimiento de biopsia aleatoria no confiable, los pacientes pueden ir a un centro de excelencia para el escaneo de próstata con MRI multiparamétrica. En manos experimentadas que utilizan equipos de última generación, el cáncer de alto grado puede descartarse con una precisión mucho mayor que la que se puede lograr con una biopsia aleatoria de 12 núcleos. Además, la RM de próstata es relativamente ciega a la presencia de cáncer de grado 6 o menor. Como la resonancia magnética de próstata "pasa por alto" la enfermedad de grado inferior, muchos hombres se libran del impacto de un diagnóstico innecesario de cáncer.
Existen relativamente pocos centros de imágenes en todo el país, quizás de 50 a 100, que realizan imágenes de próstata con una precisión aceptable. Los componentes esenciales para resultados confiables son:
- Escáneres de resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) de 3 Tesla de última generación.
- Los técnicos de MRI que están bien entrenados en cómo realizar imágenes de próstata adecuadamente
- Médicos entrenados cuidadosamente en la interpretación de imágenes de próstata. Los avances en la imagen de la próstata están ocurriendo tan rápido que incluso algunos radiólogos certificados por la junta desconocen lo que puede lograr la última tecnología.
Los hombres cuyas imágenes de 3p mpMRI no muestran lesiones sospechosas pueden considerar la posibilidad de dejar la biopsia por completo y tal vez someterse a un seguimiento con imágenes adicionales si su PSA permanece elevado. Cuando se detecta una lesión sospechosa, una biopsia dirigida utilizando como máximo 3 o 4 núcleos puede dirigirse específicamente a la anomalía.
Interpretando el informe de RM de próstata
El médico que lee el escaneo resume su impresión general de los hallazgos, que se dividen en tres categorías básicas:
- No hay evidencia de enfermedad de alto grado (por lo tanto, no es necesario realizar una biopsia).
- Se detecta una lesión sospechosa. (Se necesita una biopsia dirigida. Si se diagnostica una enfermedad de alto grado, se necesita una mayor estadificación seguida de asesoramiento sobre el tratamiento).
- Se detecta un área ambigua. (Se puede considerar una biopsia dirigida o alternativa, se puede considerar la monitorización continua con otra exploración en intervalos de 6 a 12 meses).
Cuándo biopsiar lesiones ambiguas
Las imágenes "ven" todo tipo de cosas además del cáncer, incluyendo tejido cicatricial, áreas de inflamación activa (prostatitis) y áreas nodulares de hipertrofia prostática (HPB). Las lesiones de mayor preocupación son las que son más grandes, se localizan en la zona periférica de la próstata, abultan la cápsula o se asocian con un aumento del flujo sanguíneo o la difusión. Una lesión ambigua puede requerir una biopsia si las exploraciones de seguimiento posteriores muestran agrandamiento progresivo. La decisión sobre si se debe realizar una biopsia de una lesión ambigua de forma inmediata o continuar el monitoreo con un examen periódico se debe realizar mediante una conversación entre el paciente y un médico que comprenda esta nueva tecnología.
Detener la detección de PSA en conjunto?
En 2011, debido a las preocupaciones sobre el exceso de diagnóstico de las pruebas de PSA y la biopsia aleatoria inmediata que conducen a efectos secundarios graves de los tratamientos innecesarios, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. Recomendó no realizar pruebas de detección de PSA de rutina. Los estudios demuestran que muchos médicos de cabecera tomaron en serio estas recomendaciones y dejaron de realizar la detección por completo. Pero a la Fuerza de Tarea le falta el punto. La detección de PSA no es el problema. El problema es apresurarse en una biopsia aleatoria inmediata cada vez que ocurre una elevación del APE. Un enfoque cuidadoso y gradual que comienza con la obtención de imágenes de la próstata y se hace un seguimiento con una biopsia dirigida cuando se detecta una anomalía, prácticamente puede eliminar el problema del exceso de tratamiento.
Pensamientos finales
El mundo médico se está adaptando muy lentamente a la forma en que la biopsia con aguja al azar de 12 núcleos conduce al diagnóstico innecesario de cánceres de grado Gleason 6. Cada año en los Estados Unidos 100.000 hombres son diagnosticados con estos "cánceres" inofensivos. Desafortunadamente, muchos de ellos se someten a radiación o cirugía innecesaria de todos modos. El primer paso para obtener una mejor atención para los hombres que se someten a una prueba de PSA debería ser el uso generalizado de imágenes de vanguardia, en lugar de apresurarse a realizar una biopsia al azar.
> Fuentes:
> Eggener S, et al. Journal of Urology vol. 185, P. 869, marzo de 2011.
> Klotz L, y col. Journal of Clinical Oncology vol. 28, P. 126, enero de 2010.
> Sakr W, y col. Journal of Urology vol. 150, P. 379, 1993.
> Thompson I, et al. New England Journal of Medicine vol. 349, P. 215, julio de 2003.
> Grupo de trabajo preventivo de EE. UU. Cáncer de próstata: detección. Mayo de 2012.
> Wilt T, y col. New England Journal of Medicine vol. 367, P. 203, julio de 2012.