La ubicación anatómica de la próstata , situada a milímetros de la vejiga y el recto, significa que los urólogos simplemente no pueden cortar un amplio margen alrededor de la glándula. Cortarse en la vejiga o el recto no es una opción. Desafortunadamente, si el cáncer de un paciente crece a través de la cápsula, en lugar de cortar el cáncer, el cirujano se verá obligado a cortar el cáncer durante el intento de extraer la glándula.
Cuando esto ocurre, se llama un "margen positivo".
Dejar atrás el cáncer es sin duda un fracaso sombrío. Después de todo, si el cáncer no se puede eliminar por completo, ¿por qué hacer la operación? La realidad es que antes de la operación siempre hay incertidumbre sobre el alcance del cáncer. Durante la operación, la enfermedad microscópica que está fuera de la próstata es invisible a simple vista. Recuerde que el arte de la extirpación de la próstata quirúrgica se desarrolló en una época anterior cuando todos los cánceres se percibían como potencialmente mortales y la cirugía era la única opción disponible. En aquel entonces, la tecnología de radiación era decididamente inferior. Las tasas de curación fueron mucho más bajas con la radiación y los efectos secundarios tóxicos fueron peores.
Las imágenes modernas con resonancia magnética multiparamétrica 3T realizadas antes de la cirugía, aunque no son perfectas, tienen el potencial de mejorar enormemente la planificación quirúrgica. Desafortunadamente, solo una minoría de los 70,000 hombres que se someten a cirugía todos los años se beneficia con un escáner para la planificación quirúrgica antes de realizar una operación.
Con suerte, esta política cambiará.
Debido a las circunstancias anatómicas descritas anteriormente, el cáncer, en promedio, se queda en el cuerpo del paciente entre el 10 y el 50 por ciento de las veces. Un margen positivo primero llega a la atención del paciente unos días después de la operación. Después de la extracción, un médico especializado llamado patólogo analiza la próstata en el laboratorio.
La próstata se prepara para la evaluación microscópica primero colocándola en una botella de tinta para que toda la capa externa de la glándula esté cubierta. Luego, la glándula se corta horizontalmente en áreas delgadas con especial atención en el área de la glándula donde se encuentra el cáncer. El patólogo presta especial atención al borde de la glándula al examinarla bajo un microscopio. Si se observa que el tumor "se adhiere" contra un área entintada, eso significa que el bisturí del cirujano corta el tumor durante la operación, dejando el tumor atrás en el cuerpo del paciente.
La presencia de un margen positivo puede ser más o menos grave según el puntaje de Gleason y la extensión de los márgenes positivos. En general, el riesgo promedio de futuras recaídas de cáncer en hombres con márgenes positivos es de aproximadamente 50 por ciento. Sin embargo, cuando el puntaje de Gleason es más alto o si los márgenes positivos son extensos, el riesgo de una recaída futura puede aproximarse al 100 por ciento.
Tratamiento adicional cuando los márgenes son positivos
Decidir el tratamiento adicional después de la cirugía cuando los márgenes son positivos puede ser un desafío. Una opción es simplemente observar la situación mientras se monitorean los niveles de PSA de cerca. Este enfoque es más atractivo cuando el puntaje de Gleason es más bajo y hay márgenes positivos menos extensos.
Los hombres que permanecen en remisión pueden evitar por completo los efectos secundarios relacionados con el tratamiento de la radiación. Además, en esta era de tecnología que avanza rápidamente, los hombres que se retrasan en el tratamiento de un aumento del PSA años más tarde pueden abogar en una era de terapia mejorada que es menos tóxica y más efectiva.
Para los hombres que deciden buscar observación, la monitorización del APE debe realizarse con tecnología ultrasensible. Luego, si el PSA aumenta, el tratamiento puede iniciarse en una etapa muy temprana, cuando el PSA todavía es menor a 0.1. Las tasas de curación son ciertamente mejores cuando el tratamiento se inicia a un nivel más bajo de PSA.
Cuando los márgenes quirúrgicos son positivos, varios estudios muestran que la radiación inmediata a la fosa prostática reducirá las tasas de recaída y puede mejorar ligeramente las tasas de supervivencia a diez años. Sin embargo, dado que solo el 50% de los hombres tendrá una recaída, esperar la evidencia de un aumento del PSA antes de comenzar la radiación puede ser una alternativa razonable. Generalmente, el proceso de monitoreo consiste en verificar el PSA cada 3 meses. La radiación se inicia si el PSA se eleva por encima de 0.1 o 0.2.
La radiación es el tratamiento más común para el tratamiento de una recaída local después de la cirugía. Si bien la radiación a menudo es efectiva, se debe considerar la posibilidad de metástasis microscópicas fuera de la fosa prostática en otra área del cuerpo. La radiación a la fosa sola no será curativa si la enfermedad se ha diseminado. Desafortunadamente, una determinación final sobre la presencia o ausencia de metástasis microscópicas nunca puede ser cierta. Ninguna tecnología detecta consistentemente una enfermedad microscópica con una precisión del 100 por ciento.
Los profesionales experimentados han aprendido a través de la experiencia que las metástasis microscópicas tienen más probabilidades de estar presentes cuando el puntaje de Gleason es alto y cuando los márgenes quirúrgicos positivos son más extensos. En estas situaciones, el campo de radiación probablemente debería expandirse para cubrir los ganglios linfáticos. La terapia hormonal con Lupron también se recomienda comúnmente.
Múltiples márgenes positivos
Monitorear el cáncer de próstata sin tratamiento inmediato no es apropiado para hombres que tienen múltiples márgenes positivos. Múltiples márgenes generalmente significan que el cáncer original fue grande y de alto grado. Un programa de monitoreo en esta situación es inapropiado porque los cánceres agresivos casi siempre se repetirán en algún momento. Retrasar el tratamiento simplemente permite más tiempo para que el cáncer crezca y se disemine.
Los hombres con múltiples márgenes positivos después de la cirugía deben ser manejados con un enfoque de tratamiento multimodal que incluya radiación, terapia hormonal y posiblemente incluso quimioterapia. Básicamente, es hora de hacer un esfuerzo final agresivo para curar la enfermedad. Existe una variación sustancial entre los expertos en cuanto al protocolo exacto que se recomienda. Sin embargo, en general, los programas de tratamiento tienden a imitar la forma en que se maneja la enfermedad recientemente diagnosticada y de alto riesgo (ver a continuación). Los programas de investigación también están estudiando la adición de agentes hormonales más potentes como Xtandi o Zytiga o la adición de 4 a 6 ciclos de quimioterapia con Taxotere para ver si las tasas de curación pueden mejorarse aún más.
Es una buena idea esperar algunos meses después de la operación antes de comenzar el tratamiento. Esto proporciona un tiempo de curación y, con suerte, permitirá la restauración del control urinario antes de comenzar el tratamiento. Más retraso, con la esperanza de que se reanude la función eréctil, un proceso que puede requerir hasta dos años, generalmente no es prudente. Suponiendo que no haya habido complicaciones imprevistas, se inicia la terapia hormonal con Lupron y Casodex y continúa durante 12-18 meses. También se obtiene una consulta con un radioterapeuta de experiencia, que tiene experiencia en el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos.
El consejo habitual para los hombres con márgenes positivos múltiples es comenzar la radioterapia dirigida a la fosa prostática y los ganglios linfáticos pélvicos. Los ganglios pélvicos son el primer punto de partida para el cáncer si se va a diseminar. La radiación comienza aproximadamente 60 días después del inicio del Lupron y Casodex. (La terapia hormonal se asocia con una serie de posibles efectos secundarios, algunos de los cuales pueden disminuirse con medicamentos, dieta y ejercicio). Sugiero a todos los hombres que estén considerando leer un artículo que he escrito sobre este tema.
Después de la finalización de la terapia de radiación y hormonas, es necesaria una vigilancia constante. Los niveles de testosterona y PSA se controlan cada tres meses durante dos años, luego cada seis meses durante los próximos tres años. La monitorización de testosterona puede detenerse una vez que los niveles normales se recuperan. Todos los hombres que han recibido radiación, incluso los que han sido curados, necesitarán una monitorización anual de por vida debido al riesgo de tumores secundarios de la vejiga o el recto inducidos por la radiación. Si bien estos tipos de tumores son raros, la detección temprana conduce a una terapia menos tóxica y más efectiva.