¿La prueba de PSA todavía vale la pena?

Cuando la prueba de sangre del antígeno prostático específico (APE) se aprobó en 1994 como una herramienta de detección para la detección temprana del cáncer de próstata, fue aclamada como un avance médico que salvaría innumerables vidas.

Antes de eso, la falta de un método de detección sistemática había significado que el cáncer de próstata a menudo no se diagnosticaba hasta que se había diseminado a otras partes del cuerpo, lo que aumentaba enormemente la probabilidad de que fuera fatal.

Cada año desde la introducción de la prueba de PSA, la tasa de muertes por cáncer de próstata ha disminuido, y los casos de cáncer de próstata avanzado en el momento del diagnóstico han disminuido en un 75 por ciento.

Confusión y controversia

Suena como una historia de éxito, ¿verdad?

Pero apenas una generación más tarde, la prueba de PSA es objeto de mucha confusión y controversia. Obtuvo una calificación reprobatoria de un panel de expertos de revisión médica que recomendó que no se usara de manera rutinaria, y parece haber perdido el favor de muchos médicos y pacientes.

Eso ha sucedido en gran parte porque el PSA encuentra demasiados cánceres de bajo grado que no están destinados a ser dañinos, exponiendo innecesariamente a muchos hombres a la preocupación, el costo y las complicaciones potenciales del tratamiento del cáncer.

¿Cómo llegamos aquí, y qué papel, si es que tiene alguno, tiene el PSA en el cribado del cáncer de próstata? ¿La prueba todavía vale la pena?

Uso apropiado

La respuesta corta a esa última pregunta es sí.

La prueba de PSA puede proporcionar información valiosa cuando se usa correctamente.

Mientras que yo y otros urólogos compartimos las preocupaciones sobre el sobretratamiento de cánceres de próstata no letales, muchos de nosotros creemos que las críticas a la prueba de PSA han sido exageradas.

Cuando se usa de una manera racional, la prueba todavía tiene valor. Para entender lo que quiero decir, retrocedamos un poco y examinemos lo que llevó a nuestra situación actual.

Cánceres Indolentos

En primer lugar, es importante saber que no todos los cánceres de próstata son iguales.

Muchos tumores crecen muy lentamente o no lo hacen en absoluto, y causan pocos o ningún síntoma . Este tipo de tumores se llaman indolentes.

Dado que el cáncer de próstata ocurre principalmente en hombres mayores -la edad promedio en el momento del diagnóstico es 66- y dado que el tratamiento con cirugía y radiación puede tener efectos secundarios no deseados, como impotencia o incontinencia, lo lógico en estos casos de crecimiento lento es solo mantener un ojo en las cosas. El término médico para esto es la vigilancia activa, lo que significa chequeos periódicos y reevaluación de la agresividad del cáncer.

Casi el 100 por ciento de los pacientes cuyo cáncer no se ha diseminado fuera de su próstata vive al menos cinco años después del diagnóstico. Dicho de otra manera, el tiempo que tomaría un tumor de próstata indolente para progresar y causar daño en estos pacientes si alguna vez lo hace es a menudo más largo que su vida útil restante.

Cánceres agresivos

Otros cánceres de próstata, sin embargo, son agresivos, de crecimiento rápido y potencialmente fatales. Requieren un tratamiento oportuno . Cuanto antes se detecten, mejores serán las probabilidades de éxito.

Es casi seguro que los pacientes cuyo cáncer todavía está relativamente contenido en su próstata y en el tejido cercano cuando se les diagnostica estén vivos en cinco años.

Pero aquellos cuyo cáncer de próstata se ha diseminado a ganglios linfáticos, huesos u otros órganos distantes tienen una triste tasa de supervivencia de 29 por ciento a cinco años.

Entonces puedes ver por qué la detección temprana es importante. Pero es solo la mitad de la batalla. Ser capaz de predecir el curso del cáncer de próstata de un paciente, saber si se trata de un tipo de crecimiento lento, sin necesidad de acción, del tipo agresivo, de rápida propagación o algo intermedio, también es crucial.

Mejorando la prueba de dedo

Durante la mayor parte del siglo XX, la única herramienta de detección de cáncer de próstata que tenían los médicos fue su dedo índice lubricado con guantes de goma: el temido examen rectal digital o DRE.

El examen del órgano para detectar signos de agrandamiento o bultos dio una pista de si un tumor estaba presente. Pero no fue definitivo, ciertamente no fue cómodo y no pudo proporcionar ninguna información sobre el curso probable del cáncer. Una biopsia de tejido quirúrgico y otras pruebas de seguimiento se utilizaron para esa determinación.

Como se puede imaginar, para cuando un tumor de próstata era lo suficientemente grande como para sentirse, probablemente era bastante avanzado, lo que significaba que probablemente no era curable. El DRE no era un método ideal de detección temprana.

Luego vino la prueba de PSA. Detecta la cantidad de una proteína llamada antígeno prostático específico que es producida por las células de la glándula prostática y circula en el torrente sanguíneo.

El nivel de PSA a menudo es elevado en hombres con cáncer de próstata. La combinación de la prueba DRE y PSA mejoró drásticamente nuestra capacidad de detectar los tumores de próstata de manera temprana.

Los inconvenientes de PSA incluyen sobrediagnóstico

Pero la prueba PSA también tiene varias desventajas.

En primer lugar, otras cosas además del cáncer de próstata pueden hacer que los niveles de PSA aumenten: afecciones no cancerosas como la inflamación de la próstata o la ampliación que ocurre con el envejecimiento, por ejemplo. En segundo lugar, no hay un nivel de PSA "normal" bien definido. Muchos hombres con un alto resultado de PSA en realidad no tienen cáncer de próstata, mientras que otros con niveles bajos sí lo tienen. En tercer lugar, los índices "falsos positivos" de la prueba son altos y causan una preocupación innecesaria en pacientes que no tienen cáncer en realidad. Y, por último, la prueba de PSA no puede distinguir entre cánceres de crecimiento lento que no necesitan tratamiento y los agresivos que lo hacen.

La adopción generalizada de la prueba de PSA a partir de la década de 1990 significó que se detectaron muchos más cánceres de próstata en una etapa temprana, antes de cualquier síntoma, algo bueno para aquellos que necesitan tratamiento inmediato, pero no tan bueno para aquellos que no lo hicieron.

Las tasas de supervivencia del cáncer de próstata aumentaron, pero también lo hizo la cantidad de hombres con tumores indolentes que innecesariamente se sometieron a biopsias, se extirparon quirúrgicamente la próstata, soportaron la radioterapia y experimentaron los desafortunados efectos secundarios de esos procedimientos.

Dos grandes estudios calcularon la tasa de "sobrediagnóstico" del cáncer de próstata (la detección de un tumor que no pone en peligro la vida) debido a los resultados de la prueba de PSA entre el 17 y el 50 por ciento.

Y los investigadores no encontraron evidencia clara de que el cribado de PSA regular fuera directamente responsable de una caída significativa en las muertes por cáncer. (La disminución en las tasas de mortalidad por cáncer de próstata que mencioné en el segundo párrafo de este artículo podría deberse a una serie de otros factores, incluidos mejores tratamientos ).

Grupos no están de acuerdo con las pruebas

Entonces, lo que los médicos y los pacientes tenían que luchar era una prueba que parecía una mezcla: detectaba muchos cánceres en etapa inicial, si necesitaban tratamiento o no, y no parecía estar haciendo mella por sí mismo en el número de muertes por cáncer de próstata.

En 2008, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU., Un influyente panel de expertos en atención primaria y medicina preventiva (pero no urología o cáncer), recomendó que los hombres de 75 años o más no se sometan a exámenes de PSA. En 2012, el panel amplió su asesoramiento contra las pruebas de PSA para incluir a hombres de todas las edades, diciendo que el daño de la prueba supera sus beneficios.

Varios otros grupos médicos no estuvieron de acuerdo, argumentando que los pacientes más jóvenes con cánceres de próstata potencialmente curables y aquellos con mayor riesgo (como los hombres de ascendencia africana y aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata) aún se beneficiarían de las pruebas de PSA regulares. Advirtieron que una disminución en el cribado podría provocar un regreso a los días en que no se detectó cáncer de próstata hasta su etapa avanzada e incurable.

Sin pautas acordadas, los médicos y los pacientes quedaron atrapados en el medio. Los médicos a menudo dejan la decisión de la prueba a sus pacientes. Las tasas de detección de PSA disminuyeron, y también lo hicieron los diagnósticos de cánceres de próstata en etapa temprana (y presumiblemente inconsecuentes).

Sin embargo, preocupantemente, un estudio reciente informó que la cantidad de casos de cáncer de próstata recientemente diagnosticados aumentó drásticamente desde 2007. Si bien se han criticado los métodos del estudio, no es exagerado pensar que una menor detección del cáncer de próstata significa más casos de cáncer de próstata. cánceres importantes y tratables no serán atrapados hasta que se hayan diseminado.

Un enfoque racional para la prueba de PSA

Entonces, en este ambiente confuso, ¿qué se supone que debe hacer un paciente? Lo ideal sería que alguien invente una prueba de detección más inteligente, una que no solo identifique confiablemente el cáncer de próstata en etapa inicial, sino que pueda predecir con precisión su curso, aclarando si se debe tratar y cómo tratarlo.

Afortunadamente, hay pruebas de detección mejoradas en la tubería, así como otros desarrollos que deberían ayudar a mejorar la precisión del diagnóstico.

Mientras tanto, este es el enfoque de las pruebas de PSA que recomiendo y que uso con mis pacientes:

Con este enfoque de sentido común, aún podemos detectar cánceres de alto grado que requieren tratamiento y, al mismo tiempo, reducir la probabilidad de diagnosticar tumores de bajo grado que no son dañinos, pero que causarían preocupación y tratamiento innecesarios.

El Dr. Klein es presidente del Glickman Urological & Kidney Institute de Cleveland Clinic, el programa de urología número 2 del país según la clasificación de US News & World Report.

> Fuentes:

> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ, et al. Efecto de la Recomendación USPSTF Grado D contra la detección del cáncer de próstata en los diagnósticos de cáncer de próstata incidentes en los Estados Unidos. J Urol . Dec 2015; 194 (6): 1587-93.

> Barry MJ, Nelson JB. Opiniones opuestas: los pacientes presentan cáncer de próstata más avanzado desde las recomendaciones de detección USPSTF. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1534-6.

> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et al. Lo que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Omitió en su recomendación de detección de cáncer de próstata. Ann Intern Med . 2012 Jul 17; 157 (2): 137-8.

> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Detección de cáncer de próstata: declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. Ann Intern Med . 2012 Jul 17; 157 (2): 120-34.

> Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER, por sus siglas en inglés) Hojas informativas estadísticas: Cáncer de próstata. Instituto Nacional del Cáncer. Consultado en http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html