Una prueba perfecta para el cáncer de próstata debe detectar con precisión el cáncer de próstata de alto grado , al tiempo que se evita el sobrediagnóstico de cánceres inofensivos de bajo grado (la variedad Gleason 6). Ya en 2011, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) recomendó no realizar más pruebas de PSA en hombres sanos debido al desenfrenado tratamiento excesivo de los cánceres de bajo grado.
El problema estaba tan fuera de control, que la única solución que se les ocurrió fue desalentar las pruebas de PSA. Sin embargo, en los últimos cinco años desde que se hicieron estas recomendaciones iniciales, se ha hecho evidente que la verdadera causa del sobrediagnóstico es la biopsia aleatoria con aguja de 12 núcleos , no el PSA.
Desafortunadamente, una biopsia aleatoria de 12 núcleos continúa siendo el enfoque estándar en hombres con PSA elevado. Sin embargo, la tecnología desarrollada recientemente ofrece una alternativa a hacer una biopsia al azar. Resulta que las imágenes con MRI multiparamétrica (mp-MRI) es un excelente sustituto de la biopsia aleatoria. Lo mejor de la mp-MRI es que detecta con precisión el cáncer de próstata de alto grado sin diagnosticar demasiado el tipo inofensivo de cáncer de próstata (Grado 6). Una serie de nuevos estudios pertinentes a este tema se presentaron en la reunión de la Asociación Americana de Urología (AUA) en San Diego. Este artículo revisa estos estudios importantes, lo que sugiere que las imágenes de próstata en los centros de excelencia que utilizan la RM multiparamétrica 3T identifican con precisión el cáncer de alto grado y tienen ventajas sobre la biopsia aleatoria.
Los estudios detrás de las pruebas de diagnóstico de cáncer de próstata
Dado que el principal problema con la detección de PSA es que casi siempre conduce directamente a una biopsia aleatoria de 12 núcleos, el primer estudio que me gustaría presentar se relaciona con los peligros potenciales de la biopsia al azar.
Resumen MP53-13 escrito por la Dra. Alaina Garbens, observó con qué frecuencia los hombres fueron hospitalizados después de una biopsia al azar.
Analizó las tasas de ingreso hospitalario de 61.910 hombres que se sometieron a una biopsia aleatoria en Ontario, Canadá, entre enero de 2006 y diciembre de 2013. Este estudio evaluó las tasas de mortalidad y de ingreso hospitalario dentro de los primeros 30 días después de la realización de una biopsia de próstata.
Descubrieron que la posibilidad de morir a causa de una biopsia era de uno entre diez mil. La tasa de ingreso hospitalario dentro de los primeros 30 días después de la biopsia fue de 3.5 por ciento. De ese 3.5 por ciento, tres cuartos de los hombres ingresaron para el tratamiento de una infección. Como nota al margen de este estudio, el Dr. Garbens también señaló que la cantidad de biopsias que se realiza disminuyó un 30.6 por ciento en comparación con la cantidad de biopsias realizadas antes de las recomendaciones de USPSTF.
Dos estudios adicionales presentados en la AUA examinaron más a fondo cómo las recomendaciones de USPSTF están afectando el tipo de cáncer que se diagnostica. Ambos estudios muestran un aumento considerable en el grado de cáncer que se diagnostica desde que el USPSTF hizo su recomendación de renunciar a las pruebas de detección.
Resumen MP39-04 por el Dr. Carl Olsson informó que las recomendaciones de USPSTF en 2011 se publicaron recomendando que los médicos renuncien a las pruebas de PSA: más hombres que son diagnosticados con cánceres de grado más alto:
Año | Hombres Gleason 8 a 10 |
2010 2011 | 14.8% 14.8% |
2013 | 19.7% |
2014 | 25.4% |
Claramente, el porcentaje de hombres que son diagnosticados con cáncer de próstata de alto grado está aumentando constantemente.
Resumen PD09-03 escrito por el Dr. Glen Gejerman también comparó la distribución de grados de casos nuevos diagnosticados antes y después de las recomendaciones de USPSTF. Evaluó a 2513 hombres que se sometieron a biopsia en 2011 y 1665 a quienes se les realizó una biopsia en 2014. La mediana del puntaje de Gleason cambió de 6 en 2011 a 7 en 2014. Se diagnosticaron puntajes altos de Gleason (8-10) en el 19% de las biopsias de 2014 versus solo 9 por ciento de las biopsias realizadas en 2011.
Los estudios anteriores indican que las recomendaciones de USPSTF de renunciar a las pruebas de PSA están reduciendo el número de hombres que se someten a pruebas de PSA.
El efecto neto es una reducción en el diagnóstico de Gleason 6, una forma de cáncer de próstata de bajo grado en hombres que se someten a una biopsia. Este fue el efecto deseado de las recomendaciones de USPSTF. Cuando el USPSTF hizo sus recomendaciones en 2011, no había otra alternativa que hacer una biopsia aleatoria de 12 núcleos para evaluar a los hombres con altos niveles de PSA. Por lo tanto, para reducir el grave problema de sobrediagnosticar la enfermedad de bajo grado, el USPSTF tomó la decisión de desalentar la detección de PSA por completo.
Lo que esto significa: esta recomendación podría haber tenido sentido en 2011. Sin embargo, ahora hay una nueva tecnología que ofrece una alternativa viable para hacer una biopsia al azar.
Los siguientes seis estudios enumerados en la reunión de urología de 2016 muestran que la IRM multiparamétrica seguida de una biopsia específica detecta con precisión el cáncer de próstata de alto grado y atenúa en gran medida el problema del sobrediagnóstico de sexto grado.
Resumen MP16-17 escrito por el Dr. Yasukaza Nakanishi evaluó la precisión de realizar una biopsia dirigida de lesiones sospechosas detectadas con una RM multiparamétrica 3T (mp-MRI) de la próstata. Comparó los resultados de hacer una biopsia dirigida con los resultados obtenidos haciendo una biopsia aleatoria de 14 núcleos. En su estudio, evaluó a 202 hombres con altos niveles de PSA con una MRI multiparamétrica (mp-MRI). Todas las lesiones sospechosas detectadas por mp-MRI (PI-RADS-3 y anteriores) fueron dirigidas. El cáncer de "alto grado" se definió como un puntaje de Gleason ≥4 + 3 o una longitud máxima de cáncer ≥5 mm. Descubrieron que una biopsia específica detectó el 88 por ciento de los hombres que tenían cáncer significativo y el 97 por ciento de los hombres que tenían una enfermedad que tenía un Gleason de 8 o más.
Resumen PD15-08 escrito por Drs. Peter Choyke y Peter Pinto evaluaron las causas subyacentes de la enfermedad de alto grado que se pasa por alto mediante la biopsia dirigida en 1003 hombres. Informaron que una biopsia dirigida perdió la enfermedad de Gleason 7 en el 11 por ciento de los hombres y no alcanzó el Gleason 8 o más en el 2 por ciento. La re-revisión de las imágenes de Mp-MRI de estos pacientes mostró que dos tercios de ellos tenían una lesión visible que el médico que interpretó la exploración omitió . En casi todo el resto, el médico que realizó la biopsia con aguja simplemente pasó por alto la lesión. Solo el 1 por ciento de los hombres tenía un verdadero cáncer IRM-invisible. En otras palabras, en la mayoría de los casos, el fracaso de la biopsia dirigida para detectar cáncer se debió a una lectura subóptima de la IRM oa un abordaje subóptimo por parte del médico que realizaba la biopsia con aguja. Aparentemente, las imágenes funcionan bien, pero un paciente debe ser consciente de que no será confiable a menos que sea implementado hábilmente por médicos capacitados y con experiencia.
Resumen PD15-11 escrito por el Dr. Amanda Lu evaluó el valor predictivo negativo de la mp-MRI en comparación con la biopsia al azar. "Valor predictivo negativo" significa la probabilidad de que falte cáncer cuando está presente. Los hombres con PSA elevado cuya mp-MRI no mostró lesiones agresivas se sometieron a una biopsia aleatoria de 12 núcleos. De los 53 hombres con una mp-MRI que no mostraban lesión, solo el 3,8 por ciento tenían cáncer clínicamente significativo (Gleason≥7) según lo determinado por la biopsia de 12 núcleos.
Resumen MP21-15 escrito por el Dr. Jan Philipp Radtke comparó la precisión de detección de la mp-MRI con la cirugía. Evaluó a 120 hombres que se sometieron a una biopsia de fusión dirigida por mp-MRI antes de la cirugía. La mp-MRI detectó 110 (92 por ciento) de las lesiones significativas en comparación con los hallazgos patológicos después de la cirugía. De estos, la biopsia de fusión diagnosticó el 80 por ciento de estas lesiones de alto grado. Nuevamente, esto ilustra la necesidad de contar con médicos hábiles y experimentados para realizar la biopsia específica.
Resumen MP53-02 escrito por el Dr. Joseph Mahon revisó los registros de 395 hombres con un PSA elevado por la presencia de cáncer de próstata subyacente. Todos los hombres se habían sometido a una mp-MRI antes de la biopsia aleatoria. Se evaluaron hombres sin lesiones significativas detectadas en la RM-mp o con lesiones de bajo grado que se pensaba que no eran cancerosas (PI-RADS 1-2). Ciento sesenta y nueve hombres cumplieron con estos criterios y se incluyeron en el estudio. Todos se sometieron a una biopsia aleatoria de 12 núcleos. En general, el cáncer de próstata se observó en 54 (32 por ciento) los hombres de los cuales 47 (88 por ciento) fueron Gleason 6 o Gleason uni-focal 3 + 4. Enfermedad significativa, es decir, Gleason 4 + 3 se diagnosticó en 10 por ciento de los hombres y Gleason 4 + 4 se observó en 2 por ciento. En otras palabras, el valor predictivo negativo de una mp-MRI normal en este estudio en particular fue del 88 por ciento.
Resumen MP53-15 escrito por Drs. Peter Choyke y Peter Pinto evaluaron la precisión de la biopsia por fusión de mp-MRI en una revisión multiinstitucional. Los hombres en el estudio se sometieron a una mp-MRI inicial seguida de una biopsia de fusión que fue seguida por una biopsia aleatoria de 12 núcleos. El tipo de cáncer de próstata diagnosticado se subdividió en tres categorías: bajo riesgo (Gleason 6 o bajo volumen Gleason 3 + 4 = 7), riesgo intermedio (alto volumen Gleason 3 + 4 = 7) y alto riesgo (Gleason de 4 + 3 o superior).
Un total de 395 hombres inocentes de biopsia fueron identificados de 4 instituciones participantes. La biopsia por fusión diagnosticó más enfermedad de alto riesgo que la biopsia de 12 núcleos (22.3 por ciento frente a 20.3 por ciento). Además, la biopsia de fusión detectó un 18 por ciento menos de casos de Gleason 6 (15.7 por ciento frente a 19.2 por ciento). La biopsia de fusión solo pasó por alto a cuatro hombres con riesgo intermedio y uno con alto riesgo que fueron diagnosticados mediante biopsia al azar.
Lo que esto significa: los seis estudios anteriores muestran que la biopsia por fusión dirigida por mp-MRI diagnostica la enfermedad de alto grado al menos tan bien como la biopsia al azar, si no es mejor. Pero la ventaja real de la mp-MRI frente a la biopsia aleatoria es la menor tasa de detección para el cáncer de bajo grado. La otra belleza de la mp-MRI es que algunos hombres pueden renunciar a la biopsia por completo. En los hombres que requieren una biopsia, se necesitan muchos menos núcleos de biopsia.
El estudio final de la reunión de AUA que es pertinente para este tema aborda la cuestión del costo.
Resumen MP53-14 escrito por los Dres. Peter Choyke y Peter Pinto del National Cancer Institute en Bethesda, exploraron la relación costo-efectividad de la RM de próstata en comparación con la biopsia al azar. El costo para 100 hombres sometidos a una biopsia aleatoria de ($ 1,410 por hombre) es de $ 141,035. La biopsia aleatoria sería falsamente negativa en 13 hombres y falsamente positiva en 24 hombres.
El costo de una mp-MRI de $ 633 y una biopsia por fusión de MRI de $ 2,138. Se determinó que el costo total de obtener IRM de próstata inicial en 100 hombres con solo pacientes con lesión objetivo que se somete a una biopsia dirigida es de $ 107,961.69 dado que 70 hombres se someterán a una RM de próstata sola y 30 hombres recibirán una biopsia dirigida posteriormente. Dentro del grupo de hombres solo sometidos a RM de próstata, 7 hombres tendrían resultados falsamente negativos y 9 tendrían resultados falsamente positivos. La biopsia de fusión global costaría un 25 por ciento menos que una biopsia al azar.
Lo que esto significa: la información sobre imágenes de próstata de la reunión anual de urología indica que la RM multiparamétrica 3T identifica con precisión el cáncer de alto grado. Las ventajas sobre la biopsia aleatoria son muchas: una menor incidencia de ser diagnosticado con Grado 6, menor costo, menos hombres que requieren biopsia y menos complicaciones de la biopsia. La única advertencia a tener en cuenta es que una Mp-MRI correctamente realizada requiere un equipo de última generación y médicos experimentados y bien capacitados que lean los escáneres. Por lo tanto, hasta que esta tecnología se generalice, es posible que tenga que viajar a otra ciudad para asegurarse de que su escaneo se realice en un centro de excelencia.