La complicación más temida de la fibrilación auricular es el accidente cerebrovascular . En la fibrilación auricular, las aurículas del corazón no golpean eficazmente, lo que permite que la sangre se "acumule" dentro de estas cámaras.
Como resultado, se puede formar un trombo auricular (coágulo de sangre). Eventualmente, el trombo auricular puede embolizar, es decir, se puede soltar y viajar a través de las arterias.
Con demasiada frecuencia, este émbolo se alojará en el cerebro, y el resultado es un derrame cerebral.
Entonces, si tiene fibrilación auricular, su médico debe hacer una estimación formal de su riesgo de accidente cerebrovascular, y si ese riesgo es lo suficientemente alto, se le debe aplicar un tratamiento para prevenir la formación de coágulos de sangre y así evitar un accidente cerebrovascular.
Estimando su riesgo
Estimar su riesgo de accidente cerebrovascular si tiene fibrilación auricular requiere tener en cuenta su edad, sexo y ciertas condiciones médicas que pueda tener. En primer lugar, si tiene valvulopatía valvular importante además de la fibrilación auricular, necesitará tratamiento para prevenir los coágulos de sangre, ya que su riesgo de accidente cerebrovascular es sustancialmente elevado.
Si no tiene una enfermedad de la válvula cardíaca, su médico probablemente use una calculadora de riesgo, llamada puntaje CHA2DS2-VASc, para estimar su riesgo de accidente cerebrovascular. En personas con fibrilación auricular, cuanto mayor sea el puntaje CHA2DS2-VASc, mayor será el riesgo de accidente cerebrovascular.
El puntaje CHA2DS2-VASc varía de cero a nueve puntos y se calcula de la siguiente manera:
- Insuficiencia cardíaca congestiva = un punto
- Hipertensión = un punto
- 75 años o más = dos puntos
- Diabetes = un punto
- Golpe anterior o TIA = dos puntos
- Enfermedad de las arterias periféricas = un punto
- Edad entre 64 y 74 = un punto
- Sexo femenino = un punto
Cuanto mayor sea el puntaje CHA2DS2-VASc, mayor será el riesgo anual de accidente cerebrovascular. Por lo tanto, si su puntaje es cero, su riesgo de accidente cerebrovascular es de 0.2 por ciento por año, lo cual es bastante bajo. Si su puntaje es dos, el riesgo anual es del 2.2 por ciento y luego aumenta rápidamente. Una puntuación de nueve produce un riesgo anual de apoplejía del 12.2 por ciento. (A modo de comparación, por cada 100 personas mayores de 65 años sin fibrilación auricular, aproximadamente una por año sufrirá un accidente cerebrovascular).
Reducción del riesgo de accidente cerebrovascular
El uso de medicamentos anticoagulantes puede reducir en gran medida el riesgo de que un émbolo de la aurícula izquierda provoque un accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular. Sin embargo, estas drogas en sí mismas conllevan el riesgo de producir un episodio hemorrágico mayor, que incluye un accidente cerebrovascular hemorrágico (sangrado en el cerebro). Se estima que el riesgo anual promedio de accidente cerebrovascular causado por anticoagulantes es 0.4 por ciento.
Lo que esto significa es que el uso de drogas anticoagulantes tiene sentido cuando el riesgo de accidente cerebrovascular de la fibrilación auricular es sustancialmente mayor que el riesgo de accidente cerebrovascular del medicamento. Los médicos coinciden, en su mayor parte, en que en los pacientes con fibrilación auricular no valvular cuya puntuación CHA2DS2-VASc es cero, no se debe utilizar la anticoagulación. Para puntajes de dos o más, casi siempre se deben usar medicamentos anticoagulantes.
Y para las puntuaciones de uno, el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente.
En el pasado, los médicos suponían que si tenían éxito en la aplicación de " terapia de control del ritmo " para la fibrilación auricular (es decir, el tratamiento destinado a detener la fibrilación auricular y mantener un ritmo cardíaco normal), el riesgo de accidente cerebrovascular se reduciría. Sin embargo, la evidencia clínica hasta el momento no ha demostrado que la terapia de control del ritmo reduzca el riesgo de accidente cerebrovascular. Por lo tanto, incluso si usted y su médico optan por la terapia de control del ritmo, aún así debe tratarse para prevenir el accidente cerebrovascular si su puntaje CHA2DS2-VASc es lo suficientemente alta.
¿Qué drogas usar?
Los medicamentos que son efectivos para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular son los medicamentos anticoagulantes.
Estos son medicamentos que inhiben los factores de coagulación de la sangre y, por lo tanto, inhiben la formación de coágulos de sangre. En pacientes con fibrilación auricular, la anticoagulación reduce el riesgo de accidente cerebrovascular bastante sustancialmente, en alrededor de dos tercios.
Hasta hace pocos años, el único fármaco anticoagulante oral disponible era warfarina ( Coumadin ), un medicamento que inhibe la vitamina K. (La vitamina K es responsable de la producción de muchos de los factores de coagulación). Tomar Coumadin es notoriamente inconveniente y a menudo difícil, sin embargo. Se necesitan análisis de sangre periódicos y con frecuencia frecuentes para medir la "delgadez" de la sangre y ajustar la dosis de Coumadin. Además, se necesitan restricciones dietéticas ya que muchos alimentos pueden alterar la acción de Coumadin. Si la dosis no se ajusta correctamente o con la frecuencia suficiente, la sangre puede volverse "demasiado delgada" o no lo suficientemente delgada, y cualquiera de los dos puede causar problemas graves.
En los últimos años, se han desarrollado varios medicamentos anticoagulantes nuevos que no actúan inhibiendo la vitamina K, sino que inhiben directamente ciertos factores de la coagulación. Estos se llaman medicamentos "anticoagulantes nuevos" o NOAC. Los NOAC actualmente aprobados en los EE. UU. Son dabigatrán (Pradaxa), rivaroxabán (Xarelto), apixabán (Eliquis) y edoxabán (Savaysa).
Todos estos medicamentos tienen ventajas sobre Coumadin. Utilizan dosis diarias fijas, por lo que se elimina la necesidad de análisis de sangre frecuentes y ajustes de dosis. No requieren ninguna restricción dietética. Y los estudios clínicos han demostrado que estos medicamentos más nuevos son al menos tan efectivos y tan seguros como el Coumadin.
Sin embargo, existen ciertos inconvenientes para los NOAC. Son mucho más caros que el Coumadin y, a diferencia del Coumadin (que puede revertirse rápidamente al administrar vitamina K), es difícil revertir su efecto anticoagulante si se produce un problema de hemorragia importante. (La excepción hasta el momento es Pradaxa, se aprobó un antídoto para este medicamento en octubre de 2015).
La mayoría de los expertos ahora prefieren usar un medicamento NOAC sobre Coumadin en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, hay personas en quienes Coumadin sigue siendo la opción preferida. Coumadin sigue siendo una buena opción si ya está tomando Coumadin y se ha estabilizado por completo con el medicamento o si prefiere no tomar pastillas dos veces al día (lo cual es necesario para Pradaxa y Eliquis) o si no puede pagar el alto costo actual del medicamento. medicamentos nuevos.
Metodos mecanicos
Debido a los problemas inherentes a la toma de medicamentos anticoagulantes, se han realizado esfuerzos para desarrollar tratamientos mecánicos para tratar de prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Estos métodos se han dirigido a aislar el apéndice auricular izquierdo (una "bolsa" de la aurícula izquierda que queda del desarrollo fetal). Resulta que la mayoría de los coágulos que se forman en la aurícula izquierda durante la fibrilación auricular se encuentran en el apéndice auricular.
El apéndice auricular izquierdo se puede aislar de la circulación usando métodos quirúrgicos o insertando un dispositivo especial en el apéndice a través de un catéter. Si bien se utilizaron clínicamente, ambos métodos tienen importantes inconvenientes, y en este punto están reservados para casos especiales.
Resumen
El accidente cerebrovascular es la complicación principal más temida y, por desgracia, la más común de la fibrilación auricular. Por lo tanto, usted y su médico deben tomar muy en serio su riesgo de derrame cerebral. Afortunadamente, si usted y su médico abordan el problema de manera sistemática, estimando su riesgo y tratando en consecuencia, sus probabilidades de evitar este problema mejorarán enormemente.
Fuentes:
Fuster, V, Ryden, LE, Cannom, DS, et al. ACC / AHA / ESC 2006 Pautas para el manejo de pacientes con fibrilación auricular Un informe de la American College of Cardiology / American Heart Association Task Force sobre guías de práctica y el Comité de Práctica de la Sociedad Europea de Cardiología (Comité de Redacción para revisar las pautas de 2001 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e149.
Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. Comparación de esquemas de estratificación de riesgo para predecir tromboembolismo en personas con fibrilación auricular no valvular. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 810.