La hipertensión "J Curve"
"Mi médico comenzó a tratarme la hipertensión arterial hace seis meses, y mis lecturas pasaron de 155/90 a 120/70, lo que me pareció maravilloso. Así que la semana pasada me sorprendió bastante cuando mi médico expresó su preocupación de que ella había presionado mi presión arterial demasiado baja, y dejó caer mi dosis de medicamentos para la presión arterial. Mi pregunta es: ¿Qué diablos? ¿Demasiado baja? ¿Es esto realmente una cosa, o debería encontrarme un nuevo doctor? "- Sidney de Oregon
Da la casualidad, Sidney, su médico parece estar al día con la última evidencia sobre la terapia de la hipertensión. Hay al menos algún indicio de que una presión arterial que se consideraría excelente en una persona no tratada (120/70 por ejemplo), podría ser demasiado baja para una persona en tratamiento de la presión arterial.
La hipertensión o la presión arterial alta es una afección médica muy común que, si no se trata, puede provocar un infarto de miocardio (ataque cardíaco) , insuficiencia cardíaca , accidente cerebrovascular y enfermedad renal. Si tiene hipertensión, es importante que usted y su médico tomen las medidas necesarias para reducir adecuadamente la presión arterial, antes de que se produzca un daño irreversible en el corazón, el cerebro o los riñones.
Esa parte de la ecuación es clara. La controversia radica en cuán lejos debe impulsarse el tratamiento de la hipertensión.
¿Cuáles son las metas correctas de tratamiento?
Durante muchos años, a los expertos en hipertensión les gustaba decir: "Cuando se trata de la presión arterial, cuanto menor es, mejor". Esta afirmación siempre fue algo exagerada, ya que reducir la presión arterial a niveles muy bajos, obviamente, puede conducir a aturdimiento o incluso síncope .
Pero dada esa amplia limitación, "cuanto más bajo, mejor" parecía ser un enfoque razonable, porque en la población general es esencialmente cierto: cuanto menor es la presión arterial, menor es el riesgo de enfermedad cardiovascular o renal.
Simplemente se ha supuesto que la misma regla debería aplicarse a pacientes hipertensos en tratamiento.
Después de todo, innumerables estudios han demostrado que cuando se reduce la presión arterial en pacientes que tienen hipertensión, sus resultados mejoran significativamente. Así que los médicos se sintieron cómodos reduciendo la presión arterial tanto como pudieron, siempre y cuando sus pacientes no tuvieran síntomas de aturdimiento u ortostasis .
Esta es la razón por la cual la mayoría de los objetivos de tratamiento de la hipertensión se expresan como un valor "inferior a" (como presión arterial sistólica inferior a 140 mm Hg), en lugar de como un rango de valores (como presión sistólica entre 130-140 mm Hg) .
Ha sido solo en los últimos años que este paradigma "cuanto más bajo, mejor" se ha cuestionado seriamente. Ahora parece que es posible reducir la presión sanguínea por debajo de un valor óptimo y potencialmente producir daños al hacerlo.
La presión arterial "J Curve"
Algunos estudios recientes han sugerido que los resultados clínicos en pacientes tratados por hipertensión pueden seguir una "curva J", donde los resultados parecen ser óptimos dentro de un rango particular de presión arterial. Si la presión arterial durante el tratamiento está por encima o por debajo de ese rango óptimo, los resultados clínicos empeoran. Si la hipótesis de la curva J es real, entonces el paradigma "más bajo es mejor" es falso, y los médicos necesitarán ser más cuidadosos con respecto a hasta qué punto reducen la presión sanguínea de sus pacientes.
Uno de los estudios más importantes que hacen este punto fue publicado en 2014 en el Journal of the American College of Cardiology. Investigadores del Grupo Kaiser del sur de California identificaron a casi medio millón de pacientes que fueron tratados por hipertensión y compararon sus presiones sanguíneas en el tratamiento con sus resultados clínicos. Encontraron que la presión arterial sistólica óptima durante el tratamiento estaba entre 130 - 139 mm Hg, y la presión arterial diastólica óptima estaba entre 60 - 79 mm Hg. Las presiones sanguíneas durante el tratamiento que estaban por encima o por debajo de estos rangos se asociaron con peores resultados.
La idea de la curva J puede ser especialmente importante, y ahora está ampliamente aceptada, en pacientes mayores que tienen hipertensión sistólica aislada. Algunas pautas recientes instan a tener precaución al presionar la presión arterial demasiado bajo en estos pacientes, y la mayoría de los médicos ahora son bastante cuidadosos al tratar a sus pacientes hipertensos de edad avanzada de manera demasiado agresiva.
Aún así, se debe tener en cuenta que varios estudios no han podido identificar una curva J para pacientes no ancianos tratados por hipertensión, y la pregunta sigue siendo un tanto controvertida entre los expertos. Pero la mayoría de los expertos se han vuelto mucho más circunspectos al expresar la idea de "menos es mejor", y cada vez más expertos aceptan que la curva J es real.
Por lo tanto, Sidney, la recomendación de su médico de dar marcha atrás en su terapia de hipertensión es consistente con la última evidencia. Tendremos que esperar y ver si los paneles de expertos que fabrican las pautas de tratamiento finalmente la alcanzarán.
Fuentes:
Sim JJ, Shi J, Kovesdy CP, y col. Impacto de las presiones sanguíneas alcanzadas sobre el riesgo de mortalidad y la enfermedad renal en etapa terminal en una población de hipertensión grande y diversa. Am Coll Cardiol. 2014; 64 (6): 588-97 (ISSN: 1558-3597)
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, y col. 2013 Guías ESH / ESC para el manejo de la hipertensión arterial: el Task Force para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281.
James PA, Oparil S, Carter BL, y col. Directriz basada en evidencia 2014 para el manejo de la presión arterial alta en adultos: informe de los miembros del panel designados para el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8). JAMA 2014; 311: 507.