Algunos cardiólogos se vuelven locos por la nueva clase de medicamentos para el colesterol.
En la Sesión Científica Anual del Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC), que se realizó en el centro litoral de San Diego a mediados de marzo de 2015, el aire estaba plagado de inhibidores de PCSK9. Específicamente, muchos cardiólogos que asistieron se mostraron claramente alcistas sobre los resultados de los ensayos de un año de Amgen's Repatha (evolocumab) . En ensayos clínicos, se ha demostrado que inhibidores de PCSK9 como evolocumab y Praluent de Regeneron / Sanofi (alirocumab) disminuyen el colesterol LDL (colesterol "malo") al menos tanto como las estatinas y tal vez más .
( Las estatinas son medicamentos como Zocor y Crestor.
En última instancia, simplemente reducir los niveles de colesterol LDL solo para disminuirlos puede no conferir ningún beneficio real sin reducir también el riesgo de futuros eventos cardiovasculares, como apoplejía y ataque cardíaco. Y para determinar si existe tal beneficio preventivo a largo plazo, necesitamos un estudio a largo plazo ... años más largos que los resultados alentadores, sin embargo, de un solo año que estamos presenciando en la actualidad.
¿Qué son los inhibidores de PCSK9?
La proproteína convertasa subtilisina / Kexin tipo 9 o PCSK9 es un gen que desempeña un papel en el metabolismo del colesterol y de los ácidos grasos. Se observó que las personas con variantes genéticas raras de PCSK9 tenían niveles de c-LDL (colesterol "malo") comparables a los de las estatinas de intensidad moderada. Además, las mutaciones en el gen se han relacionado con la hipercolesterolemia familiar autosómica dominante, una enfermedad peligrosa que causa niveles muy altos de lípidos o colesterol y enfermedades cardíacas.
A la luz de tales observaciones, las compañías farmacéuticas Amgen y Regeneron / Sanofi han creado anticuerpos monoclonales que se dirigen a la proteína PCSK9 (codificada por el gen PCSK9): Repatha y Praluent, respectivamente.
Resultados después de un año (ish) de terapia con inhibidores de PCSK9
El 17 de marzo de 2015, The New England Journal of Medicine publicó dos artículos que detallan los resultados de 52 semanas de los ensayos OSLER-1 y OSLER-2 de evolocumab y los resultados de 78 semanas de los ensayos clínicos ODYSSEY de Regeneron / Sanofi.
Algunos resultados importantes de los ensayos OSLER incluyen los siguientes:
- A lo largo de 48 semanas de tratamiento, evolocumab sufrió una reducción de los niveles de LDL-C en un 61 por ciento en participantes con diversos niveles de riesgo cardiovascular.
- A lo largo de 52 semanas de terapia, la tasa de eventos cardiovasculares (ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, AIT ) fue del 2,18 por ciento en los participantes que no tomaron evolocumab pero en la terapia de fondo estándar (tomando estatinas) versus el 0,95 por ciento en los que tomaron evolocumab y en la terapia de fondo de atención estándar (tomando estatinas).
- Los efectos adversos neurocognitivos junto con los efectos adversos inespecíficos, que incluyen artralgia, dolor de cabeza, dolor en las extremidades y fatiga, se informaron con mayor frecuencia en los participantes que tomaron evolocumab.
Algunos resultados importantes de los ensayos ODYSSEY incluyen los siguientes:
- A través de 78 semanas de tratamiento, alirocumab redujo los niveles de LDL-C en aproximadamente 60 puntos porcentuales en todos los participantes, incluidos los pacientes de alto riesgo (aquellos con hipercolesterolemia familiar o múltiples factores de riesgo cardiovascular como fumar, diabetes, etc.).
- Los efectos adversos atribuibles al tratamiento con alirocumab incluyeron reacciones en el sitio de inyección, mialgia, eventos neurocognitivos y oftalmológicos.
- Todos los pacientes en este estudio ya estaban tomando estatinas, ya sea en dosis altas o en la dosis máxima tolerada. En los pacientes que recibieron alirocumab, la tasa de eventos cardiovasculares fue del 1,7 por ciento frente al 3,3 por ciento en los que tomaron placebo.
¿Los inhibidores PCSK9 son las nuevas estatinas?
Los cardiólogos ahora están cuestionando el estado del colesterol como un biomarcador de fin de todo. Como hemos aprendido de investigaciones previas, algunos medicamentos que solo reducen el LDL-C, aumentan el HDL, etc., pueden no conferir ningún beneficio en el mundo real, como la prevención del accidente cerebrovascular o el ataque cardíaco. La forma en que el colesterol y los lípidos interactúan en nuestro cuerpo es más compleja de lo que entendemos actualmente.
Con mucho, la mejor opción que tenemos para tratar la enfermedad cardíaca son las estatinas, una clase única de medicamentos que previene futuros eventos cardiovasculares. Estos medicamentos probablemente funcionan no solo al reducir los niveles de LDL sino también al estabilizar las placas que obstruyen nuestras arterias.
Para que los inhibidores de PCSK9 se consideren tan útiles como las estatinas, necesitamos varios años de resultados, por lo que Amgen está preparando actualmente el estudio FOURIER. El estudio FOURIER va a ser un examen de cinco años de la administración de evolocumab en aquellos que toman estatinas y en un mayor riesgo de eventos cardiovasculares como accidente cerebrovascular y ataque cardíaco. (Si está interesado, AMGEN actualmente está solicitando participantes para el estudio). Con los resultados del estudio FOURIER, los investigadores esperan extender la disminución de los eventos cardiovasculares adversos observados durante un año a varios años . Además, los resultados del estudio pueden ayudarnos a comprender mejor qué poblaciones de pacientes se benefician mejor con los inhibidores de PCSK9.
En unos pocos años, si vemos beneficios cardiovasculares a largo plazo conferidos, entonces podríamos estar viendo un éxito similar a las estatinas para Amgen, el fabricante de evolocumab. Tal éxito es condicional porque además de no saber con certeza qué poblaciones de pacientes podrían beneficiarse mejor con evolocumab, hay algo bastante preocupante sobre el inhibidor de PCSK9: La investigación sugiere que en algunas personas, evolocumab y alirocumab pueden interferir con el sistema nervioso central. Más específicamente, el ensayo ODYSSEY sugirió que alirocumab puede de alguna manera dañar la memoria, causar amnesia o causar confusión.
Fuentes
Artículo titulado "Inhibición de PCSK9 en pacientes con hipercolesterolemia" por NR Desai y MS Sabatine de Elsevier en 2015. Consultado desde Clinical Key el 15/03/2015.
Artículo titulado "Eficacia y seguridad de Alirocumab en la reducción de lípidos y eventos cardiovasculares" por JG Robinson y coautores de NEJM 17/03/2015. Acceso el 15/3/2015.
Artículo titulado "Eficacia y seguridad de Evolocumab en la reducción de lípidos y eventos cardiovasculares" por MS Sabatine y coautores de NEJM 3/17/2015. Acceso el 15/3/2015.
Artículo titulado "Reducir el colesterol LDL es bueno, pero ¿cómo y en quién?" por NJ Stone y DML James de NEJM 3/17/2015.