A pesar de los avances, la incidencia entre las mujeres con VIH permanece inalterada
Las personas con VIH tienen un riesgo elevado de desarrollar ciertos cánceres, algunos de los cuales se pueden clasificar como afecciones definitorias del SIDA. Entre ellos se encuentra el cáncer invasivo de cuello uterino (TCI), una etapa de la enfermedad por la cual el cáncer se disemina más allá de la superficie del cuello uterino hasta los tejidos más profundos del cuello uterino y otras partes del cuerpo.
Si bien el CCI puede desarrollarse en mujeres infectadas y no infectadas por el VIH, la incidencia entre mujeres con VIH puede ser hasta siete veces mayor.
En mujeres con VIH, el riesgo de ICC aumenta con la disminución en el recuento de CD4 , con un aumento de casi seis veces en mujeres con recuentos de CD4 por debajo de 200 células / ml en comparación con aquellas con recuentos de CD4 superiores a 500 células / ml.
Acerca del cáncer de cuello uterino
El virus del papiloma humano (VPH) se considera parte integrante del desarrollo del cáncer de cuello uterino y representa casi todos los casos documentados. Como con todos los papilomavirus, el VPH establece infecciones en ciertas células de la piel y las membranas de la mucosa, la mayoría de las cuales son inofensivas.
Alrededor de 40 tipos de VPH que se sabe que se transmiten sexualmente y que pueden causar infecciones alrededor del ano y los genitales, ocasionalmente aparecen como verrugas. De estos, 15 tipos de "alto riesgo" pueden conducir a desarrollar lesiones precancerosas. Si no se trata, las lesiones precancerosas a veces pueden progresar a cáncer de cuello uterino. La progresión de la enfermedad a menudo es lenta, tomando años antes de que aparezcan los síntomas visibles. Sin embargo, en aquellos con sistemas inmunes comprometidos (CD4 menos de 200 células / ml), la progresión puede ser mucho más rápida.
La detección precoz a través de la prueba de Papanicolaou ha reducido drásticamente la incidencia de cáncer de cuello uterino en los últimos años, mientras que el desarrollo de vacunas contra el VPH ha llevado a reducciones adicionales mediante la prevención de los tipos de alto riesgo asociados con el 75 por ciento de los cánceres de cuello uterino.
La prevalencia estimada de VPH entre las mujeres en los EE. UU. Es del 26.8 por ciento, mientras que el 3.4 por ciento están infectadas con los tipos de VPH de alto riesgo 16 y 18, que representan alrededor del 65 por ciento de los cánceres de cuello uterino.
Cáncer de cuello uterino en mujeres con VIH
A pesar de estos avances, el cáncer cervicouterino sigue siendo considerado el segundo cáncer más común entre las mujeres en todo el mundo, y representa aproximadamente 225,000 muertes al año. Si bien la mayoría de los casos se observan en el mundo en desarrollo (debido a la escasez de exámenes de Papanicolaou e inmunización contra el VPH), el cáncer de cuello uterino sigue causando casi 4.000 muertes en los EE. UU. Cada año.
Más preocupante aún es el hecho de que la incidencia de cáncer de cuello uterino entre las mujeres infectadas por el VIH no ha cambiado desde la introducción de la terapia antirretroviral (TAR) a fines de la década de los noventa. Esto está en marcado contraste con el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin, ambas condiciones definitorias del SIDA que han disminuido en más del 50 por ciento durante el mismo período.
Si bien las razones para esto no se comprenden completamente, un estudio pequeño pero relevante del Fox Chase Cancer Center en Filadelfia sugiere que las mujeres con VIH pueden no beneficiarse de las vacunas contra el VPH comúnmente usadas para prevenir las dos cepas predominantes del virus (tipos 16 y 18). Entre las mujeres con VIH, los tipos 52 y 58 se observaron con mayor frecuencia, los cuales se consideran de alto riesgo e impermeables a las opciones de vacuna actuales.
Síntomas del cáncer de cuello uterino
A menudo hay muy pocos síntomas en las primeras etapas del cáncer de cuello uterino .
De hecho, en el momento en que se produce el sangrado vaginal y / o el sangrado por contacto, dos de los síntomas más comunes, es posible que ya se haya desarrollado una enfermedad maligna. En ocasiones, puede haber una masa vaginal, así como flujo vaginal, dolor pélvico, dolor abdominal bajo y dolor durante las relaciones sexuales.
En estadios avanzados de la enfermedad, los síntomas más frecuentes son sangrado vaginal abundante, pérdida de peso, dolor pélvico, fatiga, pérdida de apetito y fracturas óseas.
Diagnóstico de cáncer de cuello uterino
Si bien las pruebas de Papanicolaou se recomiendan con fines de detección, las tasas de falsos negativos pueden llegar al 50%. La confirmación del cáncer cervical o de la displasia cervical (el desarrollo anormal de las células del revestimiento del cuello uterino) requiere una biopsia para que la examine un patólogo.
Si se confirma la displasia cervical, se clasifica según el grado de gravedad . Las clasificaciones de frotis de Papanicolau pueden variar desde ASCUS (células escamosas atípicas de importancia incierta) hasta LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado) hasta HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado). Las células biopsiadas o el tejido se clasifican de forma similar como leves, moderadas o graves.
Si hay una neoplasia maligna confirmada, se clasifica según la etapa de la enfermedad según el examen clínico del paciente, desde la Etapa 0 hasta la Etapa IV de la siguiente manera:
- Etapa 0: un carcinoma in situ (una malignidad localizada que no se ha diseminado)
- Etapa I: cáncer de cuello uterino que ha crecido en el cuello uterino, pero que no se ha diseminado más allá
- Etapa II: cáncer de cuello uterino que se ha diseminado, pero no más allá de las paredes de la pelvis o el tercio inferior de la vagina
- Etapa III: cáncer de cuello uterino que se ha diseminado más allá de las paredes de la pelvis o el tercio inferior de la vagina, o que ha causado hidronefrosis (acumulación de orina en el riñón debido a una obstrucción del uréter) o la falta de funcionamiento del riñón
- Etapa IV: cáncer de cuello uterino que se ha diseminado más allá de la pelvis hacia órganos adyacentes o distantes, o que ha afectado el tejido de la vejiga o el recto de la mucosa
Tratamiento del cáncer de cuello uterino
El tratamiento del cáncer precanceroso o cervical está determinado en gran parte por la clasificación o estadificación de la enfermedad. La mayoría de las mujeres con displasia leve (grado bajo) experimentarán una regresión espontánea de la afección sin tratamiento, que solo requiere una monitorización regular.
Para aquellos en quienes la displasia está progresando, es posible que se requiera tratamiento. Esto podría tomar la forma de una ablación (destrucción) de células mediante electrocauterio, láser o crioterapia (congelación de células); o por resección (extirpación) de las células mediante escisión electroquirúrgica (también conocida como procedimiento de escisión eléctrica prolongada, o LEEP ) o conización (la biopsia cónica del tejido).
El tratamiento del cáncer de cuello uterino puede variar, aunque se hace mayor hincapié en las terapias de preservación de la fertilidad. El tratamiento puede tomar la forma de uno o más de los siguientes, según la gravedad de la enfermedad:
- quimioterapia
- terapia de radiación
- procedimientos quirúrgicos, incluyendo LEEP, conización, histerectomía (extirpación del útero) o traquelectomía (extirpación del cuello uterino mientras se preserva el útero y los ovarios).
En términos generales, el 35% de las mujeres con cáncer de cuello uterino tendrá una recurrencia después del tratamiento.
En términos de mortalidad, las tasas de supervivencia se basan en la etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico. En términos generales, las mujeres diagnosticadas en la Etapa 0 tienen un 93 por ciento de probabilidades de sobrevivir, mientras que las mujeres en la Etapa IV tienen una tasa de supervivencia del 16 por ciento.
Prevención del cáncer de cuello uterino
Las prácticas tradicionales de sexo seguro , el examen de Papanicolaou y la vacuna contra el VPH se consideran los tres métodos principales de prevención del cáncer de cuello uterino. Además, la iniciación oportuna de ART se considera clave para reducir el riesgo de ICC en mujeres con VIH.
Las Fuerzas de Tareas de los Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) actualmente recomiendan hacerse la prueba de Papanicolaou cada tres años para las mujeres de entre 21 y 65 años, o alternativamente cada cinco años para las mujeres de 30 a 65 junto con las pruebas de VPH .
Mientras tanto, la vacuna contra el VPH se recomienda actualmente para cualquier niña o mujer joven que haya tenido contacto sexual. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) sugiere la vacunación de rutina para las niñas de 11 a 12 años de edad, así como para las mujeres de hasta 26 años que no hayan tenido o completado una serie de vacunación.
En la actualidad, hay dos vacunas aprobadas para su uso: una vacuna tetravalente que puede prevenir los tipos 6, 11, 16 y 18 (Gardasil) y las vacunas bivalentes que pueden proteger contra los tipos 16 y 18 (Cervarix). Cada uno requiere una serie de tres inyecciones durante un período de seis meses.
Si bien las vacunas no pueden proteger contra todos los tipos de VPH, los investigadores del Centro contra el Cáncer Fox Chase confirman que las mujeres VIH positivas con TAR son mucho menos propensas a tener tipos de VPH de alto riesgo 52 y 58 que sus contrapartes no tratadas. Esto refuerza el argumento de que el tratamiento antirretroviral temprano es clave para prevenir tanto el cáncer relacionado con el VIH como el no relacionado con el VIH en personas con VIH.
Terapias y estrategias futuras
En cuanto al desarrollo de estrategias, estudios recientes han sugerido que el medicamento antirretroviral comúnmente recetado, lopinavir (que se encuentra en el medicamento de combinación de dosis fija Kaletra), puede prevenir o incluso revertir la displasia cervical de alto grado. Los primeros resultados mostraron una alta tasa de eficacia cuando se administra por vía intravaginal en dosis de dos veces al día durante tres meses.
Si se pueden confirmar los resultados, es posible que las mujeres algún día puedan tratar el precáncer cervical en el hogar, mientras que las personas con VIH pueden prevenir profilácticamente el VPH como parte de su TAR estándar.
Fuentes:
Abraham, A .; D'Souza, G .; Jing, Y .; et al. "Riesgo de cáncer cervicouterino invasivo en mujeres infectadas por el VIH: una colaboración multicohort en América del Norte". Revista de Síndromes de Inmunodeficiencia Adquirida. 1 de abril de 2013; 62 (4): 405-413.
Adler, D. "El impacto de TARGA en la enfermedad cervical relacionada con el VPH". Investigación actual sobre el VIH 8 de octubre de 2010; 8 (7): 493-7.
Dames, D .; Blackman, E .; Butler, R .; et al. "Infecciones por virus del papiloma humano cervical de alto riesgo en mujeres con virus de la inmunodeficiencia humana en las Bahamas". PLoS | Uno. 23 de enero de 2014; 9 (1): e85429. doi: 10.1371.
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF). "El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. Emite nuevas recomendaciones de detección del cáncer de cuello uterino: la evidencia muestra que la detección del cáncer es efectiva". Rockville, Maryland; emitido el 15 de marzo de 2013.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). "Vacuna cuadrivalente contra el virus del papiloma humano: recomendaciones del Consejo Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP)". Morbidity and Mortality Weekly Review (MMWR). 23 de marzo de 2007; 56 (RR02) .1-24.