Los mandatos de beneficios de salud son polémicos
Los beneficios obligatorios (también conocidos como "beneficios obligatorios de seguro de salud" y "mandatos") son beneficios que se requieren para cubrir el tratamiento de condiciones de salud específicas, ciertos tipos de proveedores de atención médica y algunas categorías de dependientes, como los niños colocados en adopción. Una serie de beneficios de atención médica son obligatorios ya sea por la ley estatal, la ley federal o, en algunos casos, ambos.
Entre el gobierno federal y los estados, hay miles de mandatos de seguro médico.
Aunque los mandatos continúan agregándose como requisitos de seguro de salud, son controvertidos. Los defensores de los pacientes afirman que los mandatos ayudan a garantizar una protección adecuada del seguro de salud, mientras que otros (especialmente las compañías de seguros de salud) se quejan de que los mandatos aumentan el costo de la atención médica y el seguro de salud.
Leyes de beneficios de seguro médico obligatorios
Las leyes de seguro de salud aprobadas a nivel federal o estatal generalmente se clasifican en una de tres categorías:
- Un requisito de que los planes de salud cubran diversos servicios o tratamientos de atención médica, como tratamiento de abuso de sustancias, anticoncepción, fertilización in vitro, servicios de maternidad, medicamentos recetados y para dejar de fumar.
- Un requisito de que los planes de salud incluyan cobertura para el tratamiento por parte de proveedores que no sean médicos, como acupunturistas, quiroprácticos, enfermeras parteras, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales.
- Un requisito de que los planes de salud cubran a los dependientes y otras personas relacionadas, como niños adoptados, estudiantes dependientes, nietos y parejas domésticas.
Las leyes de beneficios obligatorios más a menudo se aplican a la cobertura de seguro de salud ofrecida por los empleadores y el seguro de salud privado adquirido por individuos, ya sea a través de los intercambios de seguro de salud o fuera de bolsa .
Pero también hay mandatos que se aplican a Medicare y Medicaid / CHIP .
Los beneficios del seguro obligatorio y el costo del seguro de salud
La mayoría de las personas, ya sea a favor o en contra de los mandatos, acuerdan que los beneficios de salud obligatorios aumentan las primas del seguro de salud. Según el beneficio obligatorio y cómo se define ese beneficio, el costo incrementado de una prima mensual puede aumentar de menos del 1% a más del 5%.
Tratar de descubrir cómo un beneficio obligatorio afectará una prima de seguro es muy complicado. Las leyes de mandato difieren de un estado a otro e incluso por el mismo mandato, las reglas y regulaciones pueden variar.
Por ejemplo, la mayoría de los estados exige cobertura para los quiroprácticos, pero el número de visitas permitidas puede variar de un estado a otro. Un estado puede limitar el número de visitas de quiropráctico a cuatro cada año, mientras que otro estado puede permitir hasta 12 visitas de quiropráctico cada año. Dado que los servicios de quiropráctico pueden ser costosos, el impacto en las primas del seguro de salud puede ser mayor en el estado con el beneficio más generoso.
Otro ejemplo es la cobertura de infertilidad, que no es requerida por la ley federal, pero es requerida por varios estados. En todos los estados, hay una amplia variación en términos de lo que debe cubrirse en términos de tratamiento de la infertilidad, lo que significa que el impacto en las primas difiere significativamente de un estado a otro.
Además, la falta de mandatos también podría aumentar el costo de las primas de seguro médico y de salud. Si alguien que tiene un problema médico se queda sin la atención médica necesaria porque no está cubierta por su seguro, puede enfermarse más y necesitar servicios más costosos en el futuro. Un ejemplo de esto es el hecho de que la atención dental para adultos no es uno de los beneficios de salud esenciales exigidos por la ACA, ni la atención dental para adultos debe estar cubierta por Medicaid (algunos estados incluyen cobertura dental en sus programas de Medicaid, mientras que otros no 't). La consiguiente falta de acceso a atención dental asequible puede provocar complicaciones graves a largo plazo.
Beneficios de salud obligatorios federales
La ley federal incluye una serie de mandatos relacionados con seguros:
Beneficios de salud esenciales de ACA (EHB).
La Ley de Cuidado de Salud Asequible fue un cambio histórico en términos de beneficios de salud obligatorios, creando un piso universal en términos de los beneficios de salud esenciales que deben incluirse en cada nuevo plan de salud individual y de grupo pequeño en cada estado. El requisito de incluir EHB se aplica a todos los planes individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia del 1 de enero de 2014 o posteriores. La lista de EHB incluye:
- Servicios ambulatorios (atención ambulatoria)
- Servicios de emergencia
- Hospitalización (atención hospitalaria)
- Cuidado de maternidad y recién nacido
- Servicios de salud mental y trastorno de uso de sustancias
- Medicamentos con receta
- Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
- Servicios de laboratorio
- Cuidado preventivo y manejo de enfermedades crónicas ( ciertos cuidados preventivos específicos son gratuitos en todos los planes nuevos, independientemente de si el miembro del plan ha alcanzado el deducible).
- Servicios pediátricos, incluida la atención bucodental y de la vista ( no se exige que se cubra la cobertura dental y de la vista para adultos , y existe cierta flexibilidad en cuanto a los mandatos para la atención dental pediátrica).
Con la excepción de los servicios de atención preventiva y hospitalización, los EHB no tienen que estar cubiertos por planes de grupos grandes ("grupo grande" generalmente significa planes ofrecidos por empleadores con más de 50 empleados, aunque hay cuatro estados donde el "grupo pequeño" incluye a los empleadores). con hasta 100 empleados ).
Sin embargo, los planes de grupos grandes tienden a ser bastante sólidos. Y algunos otros mandatos (por ejemplo, el requisito que se describe a continuación, que todos los planes ofrecidos por empleadores con 15 o más empleados cubren la atención de maternidad) se aplican al mercado de grupos grandes.
Cobertura de continuación de COBRA
COBRA proporciona a ciertos ex empleados y sus dependientes el derecho a continuar con la cobertura por un máximo de 18 a 36 meses.
Cobertura de niños adoptivos
Ciertos planes de salud deben proporcionar cobertura a los niños colocados con familias para su adopción en las mismas condiciones que se aplican a los niños naturales, ya sea que la adopción se haya convertido en definitiva o no.
Beneficios de salud mental
Si un plan de salud cubre servicios de salud mental, los límites en dólares anuales o de por vida deben ser iguales o superiores a los límites de los beneficios médicos regulares.
Estadía mínima en el hospital para recién nacidos y madres
En virtud de la Ley de Protección de la Salud de los Recién Nacidos y Madres de 1996, los planes de salud no pueden limitar los beneficios por la duración de hospitalización relacionada con el parto de la madre o el recién nacido.
Cirugía reconstructiva después de la mastectomía
Un plan de salud debe brindarle a alguien que esté recibiendo beneficios relacionados con una mastectomía con cobertura para la reconstrucción del seno en el que se realizó una mastectomía.
Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA)
Las personas discapacitadas y no discapacitadas deben recibir los mismos beneficios con respecto a las primas, los deducibles, los límites de cobertura y los períodos de espera por afecciones preexistentes.
Ley de Licencia Familiar y Médica (FMLA)
Requiere que un empleador mantenga la cobertura de salud durante el tiempo que dure un permiso FMLA.
Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de los Servicios Uniformados (USERRA)
Otorga a un empleado el derecho a la continuación de la cobertura de salud bajo los planes de salud del empleador mientras está ausente del trabajo debido al servicio en los servicios uniformados.
Ley de Discriminación por Embarazo
Los planes de salud que mantienen los empleadores que tienen 15 o más empleados deben brindar el mismo nivel de cobertura para el embarazo que para otras afecciones.
Beneficios de salud obligatorios por el estado
Los estados difieren en gran medida en el número y tipo de beneficios obligatorios, pero en los 50 estados, hay alrededor de 2,000 mandatos de beneficios que se han implementado en los últimos 30 años.
Puede encontrar información sobre los mandatos estatales individuales de varias fuentes:
- El departamento de seguros de su estado, al que puede acceder desde el sitio web de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros.
- La Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales (NCSL)
- Compilación de Datos de Salud del Estado de la Kaiser Family Foundation
Conforme a la ACA, todos los planes nuevos e individuales (efectivos desde 2014) individuales y de grupos pequeños en todos los estados deben incluir cobertura para los EHB, deben tener redes de proveedores adecuadas, deben cubrir condiciones preexistentes y emitirse sin tener en cuenta el historial médico.
Ese es el estándar mínimo al que deben adherirse los planes, pero los estados pueden ir más allá de los requisitos de la ACA. Algunos ejemplos de mandatos adicionales de beneficios específicos del estado son la cobertura de infertilidad, la cobertura de autismo y la limitación de los costos de bolsillo de las recetas.
Pero existen reglas que requieren que los estados -más que las aseguradoras- cubran el costo de los mandatos de beneficios que van más allá de los requisitos de la ACA, lo que significa que algunos estados han optado por aplicar nuevos mandatos solo a planes de grupos grandes, que no están sujetos a Sin embargo, tenga en cuenta que los planes de autoaseguramiento están regulados por las normas federales en lugar de la supervisión estatal, por lo que no están sujetos a los nuevos requisitos que imponen los estados, la mayoría de los planes de grupos muy grandes están autoasegurados.
> Fuentes:
> Fundación de la familia Kaiser. Hechos de Salud del Estado
> Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales. Autismo y cobertura de seguro, leyes estatales. 7 de junio de 2017.
> Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales. 2011-2014 Reforma del seguro médico promulgó leyes estatales relacionadas con la Ley de atención médica asequible. 17 de junio de 2014.
> Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales. Mandatos de seguro del estado y la disposición de beneficios esenciales de ACA. 8 de marzo de 2017.