Formulario de Facturación Uniforme para Proveedores Institucionales
El formulario de facturación uniforme UB-04 es la tinta roja en el formulario de reclamación estándar de papel blanco utilizado por los proveedores institucionales para la facturación de reclamaciones. A pesar de que fue desarrollado por los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), se ha convertido en el formulario estándar utilizado por todas las compañías de seguros.
El Comité Nacional de Facturación Uniforme y la Asociación Americana de Hospitales diseñan y modifican las especificaciones para el Conjunto de Datos Electrónico Oficial UB-04.
Publican el Manual UB-04.
¿Quién puede reclamar Bill usando el UB-04?
Cualquier proveedor institucional puede usar el UB-04 para facturar reclamos médicos .
- Centro de salud mental comunitario
- Servicio integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios
- Hospital de acceso crítico
- Enfermedad renal en etapa terminal
- Centro de salud calificado federalmente
- Laboratorio de histocompatibilidad
- Agencia de salud en el hogar
- Hospicio
- Hospital
- Servicio de Salud Indígena
- Organización de obtención de órganos
- Servicios de terapia física para pacientes ambulatorios
- Servicios de terapia ocupacional
- Servicios de patología del habla
- Institución de atención médica no médica religiosa
- Clínica de salud rural
- Centro de enfermería especializada
Consejos para preparar el UB-04
Para completar el formulario con precisión y por completo, verifique estos elementos:
- Verifique con cada pagador de seguros para determinar qué datos se requieren.
- Asegúrese de que todos los datos se ingresen correctamente y con precisión en los campos correctos.
- La mayoría de las instrucciones para servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios son las mismas. Consulte la Guía de facturación uniforme para obtener detalles específicos.
- Ingrese la información del seguro, incluido el nombre del paciente, exactamente como aparece en la tarjeta del seguro.
- Use códigos de diagnóstico correctos (ICD-9 o ICD -10 ) y códigos de procedimiento (CPT / HCPCS) usando modificadores cuando sea necesario.
- Use solo la dirección física para el campo de ubicación de la facilidad de servicio.
- No olvide incluir la información de NPI donde se indique.
Se pueden encontrar instrucciones más detalladas en www.cms.gov o www.nubc.org
Campos de la UB-04
Hay 81 campos o líneas en un UB-04 a los que se hace referencia como localizadores de formulario o "FL". Cada localizador de formularios tiene un propósito único.
- Localizador de formularios 1 Nombre del proveedor de facturación, dirección postal, ciudad, estado, código postal, teléfono, fax y código de país
- Localizador de formulario 2 Nombre de pago del proveedor de facturación, dirección, ciudad, estado, código postal e ID si es diferente del campo 1
- Localizador de formulario 3 Número de control del paciente y número de registro médico para su instalación
- Localizador de formularios 4 Tipo de factura (TOB) Este es un código de cuatro dígitos que comienza con cero, de acuerdo con las pautas del Comité Nacional de Facturación Uniforme.
- Localizador de formulario 5 Número de impuesto federal para su instalación
- Localizador de formularios 6 Declaración a partir de las fechas del servicio cubierto en el reclamo, en formato MMDDYY.
- Localizador de formulario 7 No en uso
- Localizador de formulario 8 Nombre del paciente en último, primero, formato MI
- Localizador de formulario 9 Dirección de calle del paciente, ciudad, estado, código postal y código de país
- Localizador de formularios 10 Fecha de nacimiento del paciente en formato MMDDCCYY
- Localizador de formas 11 Sexo del paciente: M, F o U
- Localizador de formularios 12 Fecha de admisión en formato MMDDCCYY
- Localizador de formularios 13 Hora de admisión utilizando un código de dos dígitos desde 00 para la medianoche hasta 23 para las 11 pm
- Localizador de formas 14 Tipo de visita: 1 para emergencias, 2 para urgencias, 3 para electivas, 4 para recién nacidos, 5 para traumas, 9 para información no disponible.
- Localizador de formas 15 Punto de origen (fuente de ingreso)
- Localizador de formulario 16 Hora de descarga en el mismo formato que la línea 13.
- Localizador de formularios 17 Estado de descarga usando los códigos de dos dígitos del manual NUBC.
- Localizador de formularios 18-28 Condicione códigos usando los códigos de dos dígitos del manual NUBC para hasta 11 ocurrencias.
- Localizador de formularios 29 Estado de accidente (si corresponde) código de estado de dos dígitos
- Localizador de formulario 30 No en uso
- Localizador de formulario 31-34 Códigos y fechas de ocurrencia usando el manual NUBC para códigos
- Localizador de forma 35-36 Códigos y fechas de extensión de ocurrencia en formato MMDDYY
- Localizador de forma 37 No en uso
- Localizador de formulario 38 Nombre y dirección del responsable
- Localizador de formularios 39-41 Códigos y cantidades de valores para circunstancias especiales del manual NUBC
- Localizador de formas 42 Códigos de ingresos del manual NUBC
- Localizador de formularios 43 Descripción del código de ingresos, número de exención para dispositivos en investigación (IDE) o reembolso de medicamentos de Medicaid NDC (código nacional de medicamentos)
- Localizador de formularios 44 HCPCS (Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica), tarifas de alojamiento, códigos de tarifa HIPPS (sistema de pago prospectivo de seguro médico)
- Localizador de formularios 45 Fechas de servicio
- Localizador de formas 46 Unidades de servicio
- Localizador de formas 47 Cargos totales
- Localizador de formularios 48 Cargos no cubiertos
- Localizador de formulario 49 Página_de_ y Fecha de creación
- Localizador de formulario 50 Identificación del pagador (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formulario 51 Identificación del plan de salud (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formulario 52 Lanzamiento de información (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formas 53 Asignación de beneficios (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 54 Pagos anteriores (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 55 Importe estimado debido (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formulario 56 Identificador nacional de proveedor de facturación (NPI)
- Localizador de formas 57 Identificación de otro proveedor (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formulario 58 Nombre del asegurado (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formas 59 Relación del paciente (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formas 60 ID único del asegurado (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formulario 61 Nombre del grupo de seguros (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formas 62 Número de grupo de seguros (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formulario 63 Código de autorización de tratamiento (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formulario 64 Número de control del documento también denominado Número de control interno (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formulario 65 Nombre del empleador del asegurado (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formas 66 Códigos de diagnóstico (ICD)
- Localizador de formas 67 Código de diagnóstico principal, otros indicadores de diagnóstico y de presencia en el ingreso (POA)
- Localizador de forma 68 No en uso
- Localizador de formas 69 Admisión de códigos de diagnóstico
- Localizador de formularios 70 Motivo del paciente para los códigos de visita
- Localizador de formas 71 Código del sistema de pago prospectivo (PPS)
- Localizador de forma 72 Código de causa externa de lesión e indicador de POA
- Localizador de formas 73 No en uso
- Localizador de formulario 74 Otro código de procedimiento y fecha
- Localizador de forma 75 No en uso
- Localizador de formularios 76 NPI, identificador, calificadores y nombre y apellido del proveedor que lo atiende
- Localizador de formulario 77 Médico operativo NPI, ID, calificadores y apellido y nombre
- Localizador de formularios 78 Otro proveedor NPI, ID, calificadores y apellido y nombre
- Localizador de formularios 79 Otro proveedor NPI, ID, calificadores y nombre y apellido
- Localizador de forma 80 Observaciones
- Localizador de formularios 81 Código de taxonomía y calificador