Una tríada de síntomas, resonancia magnética y punción lumbar para diagnosticar a NPH
La hidrocefalia de presión normal es una ampliación de los espacios en el cerebro, llamados ventrículos , que contienen líquido cefalorraquídeo , un líquido transparente que baña el cerebro y la médula espinal y que a menudo se denomina abreviadamente CSF.
La hidrocefalia de presión normal causa dificultad para caminar, pensar y controlar la vejiga. Los síntomas pueden mejorar cuando un neurocirujano coloca un drenaje llamado derivación en los ventrículos para que el líquido cefalorraquídeo fluya hacia el abdomen en lugar de fluir hacia abajo en la columna vertebral.
Sin embargo, cualquier procedimiento neuroquirúrgico conlleva cierto riesgo, y los beneficios de colocar un stent para NPH no siempre son seguros, por lo que es importante que el NPH sea diagnosticado correctamente. Incluso después de este paso, algunos pacientes pueden mejorar más con la colocación del stent que otros.
Imitación de Hidrocefalia a Presión Normal
¿Te imaginas pasar por una cirugía arriesgada en el cerebro y no mejorar porque los síntomas en realidad se debieron a una enfermedad diferente? Este es un escollo fácil en NPH porque los síntomas son muy comunes en las personas mayores debido a una serie de razones diferentes.
La dificultad para caminar, por ejemplo, puede deberse a estenosis espinal , problemas vestibulares, problemas de visión o neuropatía periférica. La incontinencia urinaria es también muy común en la vejez por diversas razones. El deterioro cognitivo puede deberse a trastornos extremadamente comunes como la enfermedad de Alzheimer. Algunas demencias también pueden aumentar el riesgo de problemas para caminar, como la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia de la enfermedad de Parkinson o la demencia vascular.
Muchos de estos imitadores se pueden excluir cuidadosamente mediante un examen médico exhaustivo. Por ejemplo, la demencia con cuerpos de Lewy o la enfermedad de Parkinson pueden causar problemas similares de caminar, pero tienden a tener un andar más angosto que la NPH, y a menudo tienen otras características, como alucinaciones visuales.
Otro problema es que tener NPH no evita que las personas tengan demencia adicional, especialmente la enfermedad de Alzheimer .
Se ha encontrado que entre 20 y 60 por ciento de las personas que se sometieron a una biopsia cerebral en el momento de la colocación de la derivación tienen patología de Alzheimer. Aquellos que esperan ver que la demencia se resuelva con la colocación de la derivación pueden verse decepcionados, ya que la enfermedad de Alzheimer no mejora con dicha neurocirugía.
Pruebas neuropsicológicas y de laboratorio
Los primeros pasos en el diagnóstico de NPH probablemente se centren en síntomas como la demencia. Un estudio estándar incluirá estudios de laboratorio de la sangre para causas potencialmente reversibles, como la deficiencia de vitamina B12 o enfermedad tiroidea.
Se realizarán pruebas neuropsicológicas para confirmar la presencia de problemas cognitivos, aunque ninguna prueba única puede confirmar NPH. Los patrones generales consistentes con NPH incluyen la lentitud en las tareas temporizadas y el bajo rendimiento en las tareas de atención y la función ejecutiva. Sin embargo, otras demencias, como la demencia vascular o la demencia con cuerpos de Lewy, pueden causar cambios similares en las pruebas.
Imágenes por Resonancia Magnética para Diagnosticar NPH
Por definición, los pacientes con hidrocefalia de presión normal tendrán ventrículos grandes en un estudio de neuroimagen como la resonancia magnética (RM) o una tomografía computarizada (TC) . Los ventrículos a menudo se hacen más grandes a medida que el cerebro se encoge en el envejecimiento normal o en otras demencias, pero en NPH el agrandamiento ventricular es desproporcionado al del resto del cerebro.
Sin embargo, esto es una especie de juicio por parte del neurorradiólogo y el médico tratante, y las opiniones pueden variar en este punto. Algunas mediciones publicadas de ventriculomegalia existen y pueden guiar la recomendación del médico en algunos casos, pero estas pautas no están universalmente acordadas.
Algunas resonancias magnéticas en pacientes con NPH muestran una disminución de la señal donde los flujos de LCR arrojan un canal angosto llamado acueducto Sylvian a través del tronco encefálico. Se cree que esto representa una mayor velocidad de flujo. Si bien este hallazgo se puede mencionar, la mayoría de los estudios no muestran una correlación clara entre este hallazgo y la mejoría después de la neurocirugía.
Una resonancia magnética también es útil para evaluar las lesiones de la sustancia blanca que pueden deberse a una enfermedad vascular. Por otro lado, los cambios de señal en la IRM cerca de los ventrículos pueden representar una enfermedad vascular o una fuga de líquido debido a la propia NPH. La mayoría de los estudios han demostrado que es menos probable que haya un buen resultado con la derivación si hay muchas lesiones de sustancia blanca, aunque las publicaciones también difieren en esto. Una respuesta disminuida a la derivación en pacientes con lesiones de la sustancia blanca podría ser debido a que la señal de la sustancia blanca representa un estadio avanzado de NPH, o un proceso de enfermedad diferente, como la demencia vascular.
Eliminación de CSF para diagnosticar hidrocefalia a presión normal
El "estándar de oro" para diagnosticar la NPH es una mejora de los síntomas con derivación ventricular. Sin embargo, este estándar es prácticamente inútil, ya que para recomendar un procedimiento arriesgado como la colocación de derivación, el médico ya debe estar muy seguro de que el paciente tiene NPH. Tampoco hay acuerdo sobre qué es lo que define una mejoría significativa en los síntomas, o cuánto tiempo esperar después de la colocación de la derivación antes de que esas mejoras se vean. Además, una respuesta deficiente a la derivación puede deberse a problemas más allá del diagnóstico erróneo, por ejemplo, el paciente podría tener demencia adicional.
Debido a que la colocación de la derivación es invasiva, generalmente se intentan métodos menos agresivos de remoción de LCR para verificar la probabilidad de que un paciente mejore con una derivación. Estas técnicas incluyen una punción lumbar o un drenaje lumbar. De nuevo, sin embargo, no existe un estándar para lo que define una mejoría significativa, lo que deja a los médicos a confiar en su juicio y en algunas "reglas generales".
Una punción lumbar se puede realizar en el consultorio de un médico e implica la eliminación de una cantidad significativa de LCR (entre 30 y 50 centímetros cúbicos). La mejora más común es en la marcha de los pacientes, con una velocidad de marcha más rápida y una longitud de zancada más larga. También se pueden realizar pruebas cognitivas, incluidas pruebas de atención y memoria. Las mejoras en estas medidas de 30 minutos a media hora después del procedimiento probablemente indiquen un beneficio para la derivación.
Un método diferente implica colocar un drenaje temporal en el espacio lumbar, a través del cual el CSF puede filtrarse a aproximadamente 5 a 10 mililitros por hora. Los estudios han demostrado que esta puede ser una forma excelente de marcar a aquellos que responderán a la derivación, aunque otros estudios sugieren que muchos pacientes que no mejoran con un drenaje pueden mejorar con la derivación.
Los métodos menos utilizados de diagnóstico de NPH incluyen el monitoreo de la presión intracraneal o las pruebas de infusión de CSF, pero la invasividad de estos procedimientos limita su uso práctico. No se ha demostrado que la cisternografía, que utiliza radioisótopos para investigar el flujo de LCR, prediga los resultados con la colocación de la derivación. Otras técnicas de imagen, como las técnicas más recientes de MRI o CT de emisión de fotón único (SPECT) requieren más investigación para establecer su utilidad potencial en el diagnóstico de NPH.
Línea de fondo
El diagnóstico de NPH depende de una historia cuidadosa y un examen físico para comenzar a excluir otros trastornos que pueden causar la misma tríada de demencia, inestabilidad de la marcha e incontinencia urinaria. Una MRI mostrará ventrículos grandes que se consideran desproporcionados con respecto al resto del cerebro, y puede excluir otras posibles explicaciones médicas. Una punción lumbar o drenaje lumbar que conduce a una mejoría sintomática es más sugestiva de verdadera NPH que podría beneficiarse de la colocación de la derivación por un neurocirujano.
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