¿Su cirugía será la lista?
Hay varias cosas en las que debes pensar antes de pasar por el quirófano. El primero, por supuesto, es si su cirugía es necesaria o si hay otras alternativas de tratamiento disponibles. Luego viene la logística de cómo y dónde se realizará la cirugía. Finalmente, ¿cuánto pagará el seguro por la factura?
No debe someterse a ninguna cirugía o procedimiento electivo sin abordar estos problemas de antemano.
Como la mayoría de las cosas bajo el paraguas de Medicare, no todo es en blanco y negro. Pocas personas saben que los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) han establecido una lista de cirugías que estarán cubiertas por la Parte A de Medicare, mientras que otras cirugías, siempre que no haya complicaciones, se declararán en incumplimiento de la Parte B de Medicare. Esto no solo afecta cuánto pagará, pero dónde se puede realizar su cirugía.
Lista de Cirugía de Pacientes Hospitalizados de Medicare
Cada año, CMS publica una lista de cirugía actualizada solo para pacientes internados. Las cirugías en esta lista no se seleccionan arbitrariamente. Debido a la complejidad del procedimiento, el riesgo de complicaciones, la necesidad de un control postoperatorio y un tiempo de recuperación anticipado y prolongado, CMS entiende que estas cirugías requieren un alto nivel de cuidado.
Algunos ejemplos de cirugías solo para pacientes hospitalizados incluyen:
- Injerto de derivación de arteria coronaria (CABG)
- Cirugía de derivación gástrica para la obesidad
- Reparación de válvula cardíaca o reemplazo de válvula
Para la seguridad de los beneficiarios de Medicare, estas cirugías deben realizarse en un hospital. La Parte A de Medicare cubre la mayoría de los costos quirúrgicos, y usted pagará un deducible ($ 1,316 en 2017).
Cirugías realizadas en centros de cirugía ambulatoria
Las cirugías en la lista de pacientes hospitalizados no pueden realizarse en un Centro de Cirugía Ambulatoria (ASC).
De hecho, CMS publica una lista específica de cirugías ambulatorias que se pueden realizar en un ASC. Esta lista se conoce como Addendum AA.
Por definición, un ASC es una instalación médica para pacientes ambulatorios donde se realizan cirugías. Puede o no estar afiliado a un hospital. También puede escuchar ASCs referidos como centros de cirugía del mismo día.
Según las pautas de CMS, "los códigos quirúrgicos incluidos en la lista ASC de procedimientos quirúrgicos cubiertos son aquellos que se ha determinado que no representan un riesgo de seguridad significativo para los beneficiarios de Medicare cuando se suministran en ASCs y que no se espera que requieran monitoreo médico activo en la medianoche del día en que se realiza el procedimiento quirúrgico (estadía nocturna). "En pocas palabras, estas cirugías son de bajo riesgo y no se espera que requieran atención y monitoreo más allá de las 24 horas.
Los ejemplos de procedimientos que se pueden realizar en ACS incluyen:
- Eliminación de cataratas
- Colonoscopia con o sin biopsia
- Inyección epidural para el dolor de espalda
- Biopsia de próstata
- Terapia de onda de choque para cálculos renales
Estas cirugías estarán cubiertas por Medicare Parte B, y se le facturará el 20 por ciento de todos los costos.
Listas de cirugía CMS y seguridad del paciente
La lista de cirugía solo para pacientes hospitalizados no es solo sobre el pago; también se trata de seguridad.
La dotación de personal en un hospital es muy diferente a la de un ASC. Mientras que un hospital tiene recursos de 24 horas, un ASC puede haber reducido el personal de la noche a la mañana. La mayoría de los ASCs no tendrán un médico en el lugar fuera del horario de atención.
Si hay una complicación después de las horas, es poco probable que un ASC tenga los recursos y el personal adecuados para administrarlo. Esto puede requerir la transferencia de un paciente a un hospital cercano. Como la atención en un ASC se limita a una estadía de 24 horas, si un paciente requiere más tiempo para la recuperación, el paciente también debería ser trasladado a un hospital.
Por estos motivos, todos los procedimientos en la lista de pacientes hospitalizados solo se deben realizar en un hospital.
Sin embargo, eso no significa que otras cirugías no se realizarán en un entorno hospitalario. Si una cirugía no está en la lista de pacientes hospitalizados y no en la adición AA, también debe realizarse en un hospital.
Comparando el Medicare tradicional con la Ventaja de Medicare
El Medicare tradicional ( Parte A y Parte B ) y Medicare Advantage (Parte C) siguen reglas diferentes. Si bien el Medicare tradicional sigue todas las pautas de pago descritas anteriormente, los planes de Medicare Advantage no tienen que hacerlo. Pueden optar por pagar las cirugías como pacientes hospitalizados o ambulatorios, es decir, pagar más o menos, independientemente de si están en la lista de pacientes hospitalizados. Esto podría representar una dificultad financiera para usted.
Independientemente del tipo de plan de Medicare que tenga, una cirugía en la lista de pacientes hospitalizados solamente se debe realizar en un hospital.
Podría haber ventajas al tener un plan Medicare Advantage. Considere la atención de rehabilitación después de su cirugía. Para que Medicare tradicional pague por una estadía en un centro de enfermería especializada, debe haber ingresado durante al menos tres días consecutivos como paciente internado. Los planes Medicare Advantage tienen la opción de renunciar a la regla de los tres días. Esto podría ahorrarle considerablemente en costos de rehabilitación si su estadía en el hospital es más corta.
Una palabra de
Medicare no trata todas las cirugías de la misma manera. El CMS publica cada año una lista de cirugía para pacientes hospitalizados. Estos procedimientos se aprueban automáticamente para la cobertura de la Parte A y deben realizarse en un hospital. Todas las demás cirugías, siempre que no haya complicaciones, están cubiertas por la Parte B.
CMS también publica un Addendum AA anual que especifica qué procedimientos ambulatorios (es decir, no solo para pacientes hospitalizados) se pueden realizar en los Centros de Cirugía Ambulatoria. Todas las cirugías ambulatorias restantes se deben realizar en un hospital para cualquier persona con Medicare.
Averigüe en qué grupo se realiza su procedimiento con anticipación para que pueda planificar mejor y evitar el estrés adicional.
> Fuentes:
> Centros de Cirugía Ambulatoria. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. Actualizado el 20 de octubre de 2016.
> Código electrónico de regulaciones federales: Título 42 - Capítulo IV - Subcapítulo B - Parte 416: Servicios quirúrgicos ambulatorios. Oficina editorial de los Estados Unidos. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Actualizado el 12 de octubre de 2017.
> Página de reglas finales de FY 2017 IPPS. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Actualizado el 7 de marzo de 2017.
> Programa de Medicare: pago prospectivo hospitalario y sistemas de pago de centros quirúrgicos ambulatorios y programas de informes de calidad. Registro Federal. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Publicado el 20 de julio de 2017.