Científicos y formuladores de políticas respaldan el inicio inmediato de la terapia contra el VIH para todos
Los legisladores, investigadores y médicos han debatido durante mucho tiempo si la iniciación de la terapia contra el VIH en el momento del diagnóstico podría tener beneficios para el paciente, tanto en términos de una mejor salud a largo plazo como de la prevención tanto del VIH como de la falta de VIH. Enfermedades asociadas a VIH.
Un estudio histórico publicado por el New England Journal of Medicine el 20 de julio de 2015 puso fin al debate al concluir que el tratamiento inmediato no solo reduciría la probabilidad de enfermedad y muerte en un 57%, sino que lo haría independientemente de la edad, raza o sexo, carga viral , región del mundo, estado económico o estado inmune (medido por el llamado recuento de CD4).
Previo al estudio, se recomendó la terapia antirretroviral (TAR) cuando el recuento de CD4 de un individuo cayó por debajo de un cierto umbral (generalmente por debajo de 500 células / ml o, en algunos países, por debajo de 350 células / ml).
El nuevo estudio, llamado el ensayo Strategic Timing of Antiretroviral Therapy (START), se diseñó para determinar si el tratamiento con recuentos más altos de CD4 podría conferir mejores resultados de salud sin aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares, renales u otras enfermedades no relacionadas con el VIH.
INICIAR Diseño de estudio y resultados
Los primeros resultados completos del ensayo START, presentado en la Conferencia Internacional del SIDA 2015 en Vancouver por el Dr. Jens Lundgren del Programa de VIH de Copenhague, fueron muy esperados después de que se anunció en mayo que el estudio finalizaría prematuramente debido a la abrumadora evidencia de los beneficios positivos.
El estudio, que se inició en 2009, reclutó a 4,685 hombres y mujeres con VIH de 215 sitios en 35 países, todos los cuales tenían recuentos de CD4 iniciales de más de 500 células / ml. La mediana de edad fue de 36 años, mientras que el 27% de los participantes eran mujeres.
Luego, los pacientes se dividieron en dos grupos: uno en el que el TAR se inició inmediatamente y otro en el que se pospuso el TAR hasta que el recuento de CD4 descendió por debajo de 350 células / ml o hubo una enfermedad grave relacionada con el SIDA o la muerte.
En el momento de la finalización del estudio, se observaron 50 eventos graves relacionados con el SIDA entre el brazo diferido del estudio, casi cuatro veces más de lo que se observó entre los pacientes que recibieron TAR inmediato (14). De manera similar, hubo casi el doble de sucesos graves no relacionados con el SIDA (29) que los que se observaron en forma inmediata (ARM).
La tuberculosis, el linfoma y el sarcoma de Kaposi (SK) fueron los tres eventos más predominantes relacionados con el SIDA observados en los participantes del estudio, con un 62% de estos ocurriendo en participantes africanos. Los eventos graves no relacionados con el SIDA fueron principalmente cáncer , enfermedad cardiovascular (ECV) y muerte.
Por grupo, la mayoría de los eventos adversos se observaron en pacientes de mayor edad, lo que puede parecer razonable debido a las tasas más altas de cáncer y ECV entre la población de mayor edad en general. Sorprendentemente, fumar no pareció alterar los resultados, lo que sugiere que el TAR inmediato fue tan beneficioso para los fumadores que para los no fumadores.
Sin embargo, quizás el hallazgo más inusual fue que los eventos adversos tendieron a ocurrir no entre los pacientes con un recuento de CD4 más bajo, como era de esperar, sino entre aquellos con recuentos de CD4 más altos . Aunque los investigadores no pudieron explicar completamente los resultados, los hallazgos se hicieron eco de estudios anteriores que sugerían que los recuentos de CD4 solos podrían no proporcionar un retrato completo de las vulnerabilidades inmunes de una persona.
En su presentación, el Dr. Lundgren pidió que se investiguen enfoques novedosos del control inmunológico para comprender mejor los mecanismos para estos eventos, por lo demás prematuros, relacionados con el SIDA y no relacionados con el SIDA.
START Considerado un momento definitorio en la investigación del SIDA
El ensayo START ganó importancia por primera vez en 2011 cuando otro estudio, el HPTN 052, demostró que tomar ART reducía drásticamente el riesgo de transmisión del virus de una persona infectada por el VIH a una pareja sexual no infectada, una estrategia conocida popularmente como Tratamiento como Prevención o TASP .
A la luz de estos dos resultados, los líderes en la Conferencia IAS 2015 emitieron la llamada declaración del Consenso de Vancouver, declarando que "(todas) las personas que viven con el VIH deben tener acceso al tratamiento antirretroviral en el momento del diagnóstico".
Si bien los líderes reconocieron numerosas barreras para la implementación -entre otras, un aumento inmediato de $ 8-10 mil millones en fondos de socios globales y países donantes-, insisten en que la estrategia puede "terminar" la epidemia tal como la conocemos desde el principio. como 2030.
Al comentar los resultados de START, Kate Thomson del Fondo Mundial declaró que el juicio marcó un "momento decisivo" en la lucha mundial contra el VIH, uno que todavía ve más de dos millones de nuevas infecciones y 1,2 millones de muertes cada año.
Fuentes:
The INSIGHT START Study Group. "Inicio de la terapia antirretroviral en la infección temprana asintomática por VIH". New England Journal of Medicine. 20 de julio de 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1506816.