Cómo tratar la taquicardia amplia y angosta en el campo
La taquicardia (frecuencia cardíaca rápida) es una de las disritmias más complicadas de tratar porque tiene muchas presentaciones y muchas causas. Este artículo se centra en el tratamiento de la taquicardia inestable relacionada con el corazón en el entorno de emergencia por profesionales de la asistencia prehospitalaria.
A menudo, las opciones de tratamiento en el campo son limitadas en comparación con el departamento de emergencia.
Con buenas habilidades de evaluación, sin embargo, la mayoría de los paramédicos tienen todo lo que necesitan para estabilizar a los pacientes y llevarlos a un tratamiento definitivo en un hospital.
Pulsos o sin pulsos
Este artículo es específico para la taquicardia en pacientes con pulso. Los pacientes sin pulsos palpables o sin signos de circulación (respiración, movimiento intencional) deben considerarse en paro cardíaco y tratados, comenzando con RCP .
¿Qué tan rápido es demasiado rápido?
La taquicardia generalmente se define como algo más rápido que 100 latidos por minuto (lpm) cuando descansa, pero no todas las taquicardias son clínicamente significativas. Sin un monitor de ECG, una buena regla general es preocuparse si el paciente tiene una frecuencia de pulso mayor a 140 lpm, o si el pulso radial es irregular, débil o ausente.
Hay muchas causas de frecuencia cardíaca rápida que no están relacionadas con un corazón que no funciona bien. Con frecuencias cardíacas entre 100-140 lpm, es probable que no esté relacionado con el corazón.
Más rápido que 140 bpm, es importante tener en cuenta las causas cardíacas y no cardíacas. Lamentablemente, esta no es una regla difícil y rápida, por lo que no debe ignorar las causas cardíacas solo porque la frecuencia cardíaca es un poco lenta.
La importancia clínica de la frecuencia cardíaca cambia según el tipo de taquicardia.
El alcance de este artículo no puede cubrir la interpretación del ECG , pero se asume la capacidad del cuidador para interpretar las tiras de ECG. A continuación, analizaremos la taquicardia de complejo angosto versus de complejo ancho, pero por ahora, solo sé que una taquicardia de complejo ancho se vuelve preocupante una vez que es más rápida que 140 bpm. Una taquicardia de complejo angosto puede ser un poco más rápida, pero considérela preocupante si mide más de 160 lpm.
Taquicardia inestable o estable
La identificación de la estabilidad clínica depende de la causa de la taquicardia. Algunos dicen que los síntomas relacionados con el corazón (dolor en el pecho, dificultad para respirar, etc.) son indicadores significativos de taquicardia inestable. Eso es más cierto en el entorno hospitalario que en el campo, debido a la mayor variedad de opciones de tratamiento.
Fuera de un hospital, concéntrese en la capacidad del corazón para continuar bombeando sangre con la presión adecuada para que llegue al cerebro. Eso se llama estabilidad hemodinámica . La taquicardia inestable hemodinámicamente no le da a las cámaras del corazón suficiente tiempo para llenarse de sangre entre contracciones.
Un paciente sin signos obvios de inestabilidad hemodinámica ( presión arterial baja , pulso débil o fibrilar, cambios posturales , etc.) probablemente pueda ser transportado de manera segura al hospital sin intentar tratar la taquicardia.
Además, los pacientes sin signos de inestabilidad hemodinámica generalmente se pueden tratar de manera segura para otros síntomas relacionados con el corazón.
Los pacientes inestables hemodinámicamente con taquicardia más rápida que 140-160 lpm podrían beneficiarse si la frecuencia cardíaca se ajusta nuevamente a la normalidad. Esos son los pacientes en quienes nos estamos enfocando para este artículo.
Estrecho o ancho
La taquicardia clínicamente significativa se divide en dos categorías básicas: complejo angosto o ancho. Esto se refiere al complejo QRS en el trazado del ECG. Cuando el QRS es más estrecho que 120 milisegundos (tres pequeñas cajas en la tira de ECG) indica que el impulso eléctrico del corazón se originó en las aurículas y viajó hacia abajo a través del nodo auriculoventricular (AV) hacia los haces de HIS y las fibras de Purkinje, que son localizado en los ventrículos
Esta es la vía de conducción normal, y la única forma en que el QRS puede ser estrecho es si el impulso viaja correctamente a través de él. Debido a que el impulso tiene que comenzar por encima de los ventrículos en una taquicardia de complejo estrecho, también se conoce como taquicardia supraventricular (TSV).
Un complejo QRS de más de 120 milisegundos generalmente se asocia con taquicardia ventricular (TV), lo que significa que el impulso se origina en los ventrículos, debajo del nódulo auriculoventricular. Sin embargo, ese no es siempre el caso. Si es estrecho, tiene que ser SVT. Si es ancho, podría ser TV o podría ser que un impulso que se origina por encima de los ventrículos no se conduzca a través del nodo AV. Está fuera del curso y traza su propio camino, lo que lo hace más lento. Esto a menudo se conoce como bloqueo cardíaco, bloqueo AV o bloqueo de rama, dependiendo de dónde se produce el bloqueo.
Para cavar realmente e identificar una taquicardia, se necesita un ECG de diagnóstico de 12 derivaciones. En algunos entornos fuera del hospital, un ECG de 12 derivaciones no está disponible. Una razón para no tratar la taquicardia a menos que sea hemodinámicamente inestable es debido a la posibilidad de tratar una taquicardia de complejo ancho como taquicardia ventricular cuando no lo es. Tomar esa oportunidad cuando el paciente está en peligro significativo de paro cardíaco es aceptable. El tratamiento agresivo de la taquicardia de complejo ancho cuando el paciente es hemodinámicamente estable no justifica el riesgo.
El área del corazón donde se origina el impulso se conoce como marcapasos porque cualquier área que genere el impulso también marca el ritmo de los latidos del corazón. El nódulo sinusal está ubicado en la aurícula izquierda. Es el marcapasos normal. El nodo sinusal normalmente corre entre 60-100 bpm. A medida que nos movemos más abajo en el corazón, las tasas inherentes se vuelven más lentas. Los impulsos que se originan en el nodo AV se ejecutan alrededor de 40-60 bpm. En los ventrículos, son 20-40 latidos por minuto. Es por eso que la taquicardia de complejo ancho es clínicamente significativa a un ritmo ligeramente más lento.
Tratamiento de taquicardia de complejo ancho
Para los fines del tratamiento de emergencia de un paciente inestable hemodinámicamente en el campo, considere todas las instancias de taquicardia de complejo ancho como TV. Si un paciente muestra signos de peligro inmediato (presión arterial sistólica por debajo de 90 mm / Hg, pérdida del conocimiento, confusión o solo es capaz de encontrar un pulso carotídeo), está indicada la cardioversión sincronizada. La dosis recomendada suele ser de 50 julios.
Si en algún momento el paciente pierde el conocimiento y deja de respirar, o si es imposible encontrar un pulso carotídeo, la desfibrilación (choque no sincronizado) está indicada en 200 julios para comenzar. Después de una desfibrilación (o si el desfibrilador no está disponible) comience la RCP, comenzando con las compresiones de pecho.
Tratamiento de taquicardia de complejo estrecho
Las taquicardias de complejo estrecho son más complicadas que las arritmias de complejo ancho. En este caso, la regularidad de la arritmia se vuelve importante. Para las arritmias de complejo estrecho que son hemodinámicamente inestables (presión arterial sistólica por debajo de 90 mm / Hg, pérdida de conciencia, confusión o solo es capaz de encontrar un pulso carotídeo), la cardioversión sincronizada está indicada a 100 Joules.
Los pacientes que no tienen presión arterial baja, pero que tienen otros síntomas (mareos, palpitaciones) pueden recibir tratamiento con líquidos o medicamentos, principalmente adenosina. El fluido es un gran primer paso para la taquicardia en caso de que la deshidratación sea la causa.
La adenosina se debe administrar por medio de una inyección IV rápida. La dosis inicial es de 6 mg, pero si eso no funciona, se puede intentar con una dosis de seguimiento de 12 mg. La adenosina funciona de manera muy similar a la cardioversión eléctrica, lo que lleva a la despolarización del músculo cardíaco y permite que el nodo sinusal se restablezca.
Si la adenosina no funciona, lo cual es muy probable si la taquicardia es irregular, se pueden intentar otras dos clases de medicamentos. Los bloqueadores de los canales de calcio ralentizan el movimiento del calcio a través de las membranas celulares del músculo cardíaco. Hace que todo el ciclo se desacelere. Los bloqueadores beta afectan la forma en que funciona la epinefrina en el músculo cardíaco.
El tratamiento de la taquicardia de complejo estrecho estable en el campo no debe realizarse sin órdenes permanentes o consultas de expertos a través del control médico en línea con un director médico apropiado.
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