Todos los pagos médicos reembolsables se realizan a proveedores basados en códigos CPT , códigos de tecnología de procedimientos actuales. Cada código representa un servicio, tarea, producto o procedimiento específico suministrado a un paciente que luego pueden facturar, y el seguro u otros pagadores deben pagarle.
A veces, los servicios siempre deben ir juntos, y cuando lo hacen, y siempre se facturan juntos, pueden agruparse en un solo código.
Cómo funciona el agrupamiento
Aquí hay un ejemplo que no es médico, pero que lo ayudará a comprender cómo y por qué se realiza la agrupación.
Necesitas un sándwich de mantequilla de maní y jalea. Para darle un emparedado de mantequilla de maní y jalea, necesitamos combinar pan, mantequilla de maní y gelatina; ponlos en un plato; y te doy una servilleta de papel. Juntos, le hemos proporcionado el servicio de hacer y entregar un PB y J.
Si alguien más nos estuviera pagando para que le entreguemos ese sándwich, entonces ellos tendrían que pagar por cada uno de esos componentes: la mantequilla de maní, la mermelada, el pan, la servilleta de papel, el uso del plato y el tiempo. O, en lugar de escribir cheques para cada componente individual, podrían agrupar todos esos componentes en un solo pago para todo: un pago de PBJ. Es más eficiente y el pago puede hacerse más rápido.
Códigos médicos incluidos
Los productos y servicios médicos se pueden agrupar de una manera similar creando un código de facturación, lo que presumiblemente hace que sea más fácil para el proveedor y el pagador administrar los pagos.
Los componentes individuales se pueden encontrar en un número ilimitado de códigos de paquete. Por ejemplo, el código CPT para administrar una inyección es un código. Lo que se está inyectando será otro código. La razón por la que se está inyectando es otro código. Por lo tanto, el código de inyección o el código de sustancia se pueden enumerar en muchos paquetes, dependiendo de la sustancia que se está inyectando, cómo se inyecta o la razón por la que se inyecta (una vacuna contra la gripe versus una inyección de cortisona en la rodilla, ejemplo).
La mayoría de las veces, el hecho de que los pagos se agrupen o no, no afecta la atención ni el pago del paciente (copagos, coaseguros o deducibles ).
Problemas con los códigos médicos incluidos
Los problemas surgen cuando un paciente necesita algo adicional que no está incluido en un pago combinado. Los contribuyentes no pueden reembolsar el extra fuera del paquete. Eso puede hacer que un proveedor se muestre reacio a proporcionar el servicio si no se le puede reembolsar. Incluso pueden cobrar al paciente adicional, a precio completo, para proporcionar el servicio. Los pacientes deben estar atentos a este tipo de facturación adicional porque puede generar un saldo de facturación o codificación ascendente , ambos ilegales .
Si encuentra un código CPT en su declaración de Explicación de Beneficios (EOB), y tiene una B al lado, eso indica que se ha incluido. Sin embargo, no todos los códigos incluidos pueden incluir el B.
Puede buscar códigos CPT agrupados tal como lo haría con cualquier código CPT individual.
Los códigos HCPCS son códigos de pago de Medicare, basados en códigos CPT, y también se pueden agrupar. Puede buscar códigos HCPCS agrupados o desagregados .