Solo porque un proveedor tome su seguro de salud no significa que esté dentro de la red
Si tiene un plan de salud HMO, PPO, EPO o POS, recibir atención fuera de la red de proveedores de su plan puede costarle mucho más dinero que permanecer en la red. Sin embargo, no siempre es fácil determinar si el proveedor que está viendo está dentro o fuera de la red con su seguro de salud, especialmente cuando no puede sentarse en su computadora y visitar el sitio web de su plan de salud. .
Si está haciendo una cita con un nuevo proveedor, siempre puede verificar el estado de su red antes de su cita y cancelar la cita si descubre que está fuera de la red. Sin embargo, si recibe atención médica no planificada, es posible que no esté dispuesto a tomarse el tiempo para verificar si el proveedor que va a utilizar pertenece o no a la red. Esta situación puede surgir cuando recibe atención en un centro de atención urgente, una clínica sin cita previa, una clínica minorista o incluso si se realiza una radiografía o un análisis de laboratorio en su camino a casa desde el consultorio del médico.
En estas situaciones, es posible que sienta la tentación de preguntarle al proveedor: "¿Toma el seguro de salud XYZ?" Cuando la recepcionista responde "sí", le gustaría pensar que está utilizando un proveedor dentro de la red. Pero, podría estar equivocado y ese error podría costarle mucho. El hecho de que un proveedor acepte su seguro de salud no significa necesariamente que esté dentro de la red con su plan de salud.
Lo que significa realmente aceptar su seguro de salud
Para un proveedor de atención médica, aceptar su seguro de salud significa
- Presentará un reclamo con su plan de salud.
- Aceptará cualquier dinero que pague su plan de salud.
- Acreditará los pagos de su plan de salud a su factura.
No significa necesariamente que sea un proveedor dentro de la red con su plan de salud.
De hecho, un proveedor no tiene que estar dentro de la red con ningún plan de salud, sin embargo, puede aceptar todo tipo de seguro de salud.
Lo que significa estar en la red realmente significa
Cuando un proveedor de atención médica está dentro de la red, significa mucho más que eso, aceptará su seguro de salud. Significa
- Respetará las tarifas de descuento que su plan de salud haya negociado con él.
- Aceptará el pago de su plan de salud combinado con su copago , coseguro o deducible como pago total .
- No lo compensará: le facturará por los servicios cubiertos de la red dentro de la red.
- Si tiene un problema con la cantidad permitida designada por su plan de salud para el servicio que brindó, llevará el problema al plan de salud en lugar de a usted.
- Ha superado el proceso de credencialización de su plan de salud, que generalmente incluye aspectos como educación y verificación de licencias y controles de calidad.
- Presentará un reclamo con su plan de salud.
- Aceptará cualquier dinero que pague su plan de salud.
- Acreditará los pagos de su plan de salud a su factura.
Por qué un proveedor dentro de la red es mejor que un proveedor que simplemente acepta su seguro
Ahora que comprende que estar dentro de la red y aceptar su plan de salud no es lo mismo, necesita comprender por qué estar dentro de la red es mejor que simplemente aceptar su seguro de salud.
Cuando usa un proveedor dentro de la red, tiene varias protecciones que no tiene cuando usa un proveedor fuera de la red que acepta su seguro de salud.
Un proveedor fuera de la red puede facturar lo que quiera por sus servicios. Si un médico fuera de la red quiere facturarle $ 5,000 por una simple visita al consultorio, es su práctica; él puede hacer eso aunque parezca escandaloso. Sin embargo, un proveedor dentro de la red tiene un contrato con su plan de salud que detalla exactamente cuánto puede cobrar por sus servicios. Un proveedor dentro de la red no puede cobrarle más que la tarifa de descuento que su plan de salud ha negociado para esos servicios.
Su plan de salud pagará una porción más pequeña de la factura de un proveedor fuera de la red que lo que pagaría por el mismo servicio provisto dentro de la red. De hecho, algunos planes de salud no pagarán un centavo por la atención fuera de la red.
Si su plan de salud paga la atención fuera de la red, es posible que tenga un 20% de coseguro por los servicios dentro de la red, pero un 50% de coseguro por servicios fuera de la red. Incluso con un 50% de coseguro, esto no significa que su plan de salud pagará el 50% de la factura fuera de la red. Solo pagará el 50% de la cantidad permitida. Estás atrapado pagando el otro 50% del monto permitido más la parte completa de la factura que excede la cantidad permitida. Obtenga más información sobre esto en " Cómo calcular los costos de cuidado fuera de la red: cómo hacer las matemáticas ".
Peor aún, el deducible fuera de la red generalmente es mayor que el deducible para la atención dentro de la red. Los montos que paga por la atención fuera de la red generalmente no cuentan para su deducible dentro de la red. Los montos que paga por la atención fuera de la red generalmente no se tienen en cuenta para el monto máximo de su bolsillo . Obtenga más información sobre estos temas en " Lo que necesita saber antes de recibir atención fuera de la red " y " ¿Qué no cuenta para su límite de gastos de bolsillo? "
Cómo asegurarse de que está utilizando un proveedor dentro de la red
Hay tres formas de asegurarse de estar usando un proveedor dentro de la red. A veces tienes que usar más de uno. A veces, solo uno será suficiente.
- Consulte el sitio web de su plan de salud.
- Llame a su plan de salud y pregunte. Es probable que el número esté en el reverso de su tarjeta de seguro de salud.
- Pregúntele a su proveedor si está dentro de la red con su plan de salud.
Aunque consultar el sitio web de su plan de salud es a menudo la manera más fácil y rápida de descubrir qué proveedores están dentro de la red y cuáles no, el sitio web de mi plan de salud tiene una pequeña letra impresa en la parte inferior de la lista de proveedores dentro de la red . Dice algo así como "Aunque nos esforzamos por mantener esta lista lo más precisa posible, es posible que no refleje las actualizaciones recientes de nuestra red de proveedores. Siempre consulte con su proveedor para asegurarse de que todavía esté en la red ". Por esta razón, es aconsejable consultar al proveedor antes de obtener un servicio, incluso si ya ha verificado el estado del proveedor en el sitio web de su plan.
Aprende más
Hay algunas situaciones en las que su plan de salud podría estar dispuesto a pagar una factura de atención médica fuera de la red como si hubiera usado un proveedor dentro de la red.