Según CMS, más de 5 mil millones de reclamaciones médicas se envían para el pago cada año. La codificación estandarizada es importante para garantizar que estos reclamos se procesen de manera consistente. Las compañías de seguros, los pagadores de terceros y las reglamentaciones federales y estatales han expresado la creciente preocupación con respecto a la importancia de la codificación precisa de los servicios ambulatorios.
Cuando los proveedores no cumplen con los requisitos de codificación que son necesarios para la facturación de los procedimientos ambulatorios, aumentan las posibilidades de una facturación incorrecta.
Medicare usa un PPS (Sistema de pago prospectivo) y cronogramas de tarifas que usan un método de reembolso que se basa en un monto fijo. Hay PPS individuales y cronogramas de tarifas basados en los servicios provistos.
Sistemas de pago prospectivo
- Hospitales de pacientes agudos
- Agencias de salud en el hogar
- Hospicio
- Hospital ambulatorio
- Instalaciones psiquiátricas para pacientes internados
- Instalaciones de rehabilitación para pacientes internados
- Hospitales de cuidado a largo plazo
- Centros de enfermería especializada
Horarios de tarifas
- Médicos
- Servicios de ambulancia
- Servicios de laboratorio clínico
- Equipo médico duradero, prótesis, aparatos ortopédicos y suministros
De acuerdo con el PPS y el Programa de tarifas, se reembolsa a cada proveedor una cantidad predeterminada según el código de procedimiento informado. Una codificación inexacta puede provocar el incumplimiento de los requisitos de codificación.
Hay diez áreas que están asociadas con la codificación incorrecta del procedimiento ambulatorio.
- Informar unidades de servicio incorrectas
- Facturación inapropiada para los servicios de observación
- Informar cargos incorrectos debido a descripciones de chargemaster obsoletas
- Presentar cargos duplicados o no seguir las pautas de NCCI (National Correct Coding Initiative) para Medicare y Medicaid
- Informes inapropiados de modificadores de código de procedimiento
- Selección de código E / M incorrecta (evaluación y gestión)
- Informar sobre un procedimiento de "paciente interno" en un reclamo de paciente ambulatorio
- Presentar reclamos por servicios médicamente innecesarios
- Incumplimiento de seguir las reglas de descuento de múltiples procedimientos
- Servicios prestados por un pasante, residente u otro profesional con un estado no aprobado sin el supervisor médico requerido
Los errores de codificación se pueden atribuir a una serie de factores.
- Presiones de tiempo y / o restricciones
- Distracciones
- Falta de experiencia de codificación
- Error humano
- Falta de comunicación
- Formularios de encuentro de pacientes desactualizados
Estos factores tienden a ser involuntarios, pero cuando ocurren errores de codificación de manera constante, los proveedores pueden considerarse en violación de la Ley de Reclamos Falsos por prácticas de facturación abusivas. El fraude a veces se confunde con el abuso. El abuso es la facturación involuntaria de artículos o servicios que no se han proporcionado. Las cuatro áreas comunes que se identifican como Fraude o Abuso son:
- Facturación por equipo médico nunca proporcionado
El área más común de fraude de Medicare es la facturación de equipo médico duradero (DME). DME se refiere a cualquier equipo médico necesario para la condición médica o física del paciente. Incluye sillas de ruedas, camas de hospital y otros equipos de esa naturaleza. El proveedor facturará a Medicare por el equipo que el paciente nunca recibió. Los scooters de movilidad han sido particularmente populares para los esquemas de fraude de Medicare.
- Facturación por servicios nunca realizados
En este caso, el proveedor factura por pruebas, tratamientos o procedimientos que nunca se realizan. Esto se puede agregar a la lista de pruebas que un paciente ha recibido y nunca se notará. Un proveedor también puede falsificar códigos de diagnóstico para agregar pruebas o servicios innecesarios.
- Cargos de codificación ascendente
Tergiversar un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera upcoding. La codificación adicional también se produce cuando un servicio realizado no está cubierto por Medicare, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.
- Cargos de desagregación
Algunos servicios se consideran todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como una sola carga. Por ejemplo, un proveedor factura dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por 1 mamografía de detección bilateral.
Las afirmaciones de codificación le permiten al pagador de seguros conocer los síntomas, enfermedad o lesión del paciente y el método de tratamiento realizado por el médico. Los errores de codificación ocurren cuando el reclamo se presenta a la compañía de seguros con un código de diagnóstico o procedimiento incorrecto en el reclamo. La codificación inexacta puede generar muchos resultados negativos. Es imperativo que la oficina médica desarrolle un sistema de cumplimiento que pueda prevenir la violación de los requisitos de codificación médica.