El reembolso del seguro depende de la exactitud de la codificación médica
La codificación médica es un factor importante para obtener el reembolso del seguro y mantener los registros del paciente. La codificación de los reclamos le permite al pagador del seguro conocer la enfermedad o lesión del paciente y el método de tratamiento.
La adjudicación de reclamaciones médicas es el proceso utilizado por las aseguradoras para examinar la codificación y decidir si un procedimiento será reembolsado, denegado o reducido.
Si hay un error en la codificación, puede dar lugar a la denegación de la reclamación. El diagnóstico o procedimiento facturado puede no estar cubierto por el programa de seguro, o puede estar parcialmente cubierto, aunque haya sido preautorizado.
Como resultado, es posible que el proveedor no pague por completo el servicio prestado, o que el paciente sea responsable inesperadamente de pagar los servicios de su bolsillo.
Peligros de sobrecodificación y subcodificación
También puede haber consecuencias legales y financieras para la codificación médica inexacta. La sobrecodificación está informando códigos de una manera que resulta en un pago más alto por parte de la aseguradora. Esto puede considerarse fraude y conducir a juicio, con sanciones legales y financieras.
El problema opuesto es la subcodificación, que no incluye códigos para todos los procedimientos realizados ni los codifica para procedimientos que se reembolsan a una tasa inferior. Esto resulta en ingresos perdidos para el proveedor.
La información más básica requerida para codificar las reclamaciones son los códigos ICD (International Classification of Diseases) también conocidos como códigos de diagnóstico.
Diagnóstico y códigos de procedimiento
Los códigos de diagnóstico se usan para describir el diagnóstico, el síntoma, la afección, el problema o la dolencia asociados con el tratamiento de un paciente.
El diagnóstico debe codificarse al más alto nivel de especificidad para la visita.
Generalmente, los códigos ICD se usan junto con los códigos HCPCS (Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Cuidado de la Salud). Los códigos HCPCS se definen en tres niveles.
- Los códigos de Nivel I de CPT (Terminología Actual de Procedimientos) están formados por números de 5 dígitos y son administrados por la Asociación Médica Estadounidense (AMA). Los códigos CPT se utilizan para identificar servicios médicos y procedimientos ordenados por médicos u otros profesionales con licencia.
- Los HCPCS de Nivel II son códigos alfanuméricos que constan de una letra alfabética seguida de cuatro números y son administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos códigos identifican servicios no médicos, como servicios de ambulancia, equipo médico duradero y farmacia.
- Los códigos de nivel III son códigos alfanuméricos W, X, Y o Z seguidos por un código numérico de cuatro dígitos. También conocidos como códigos locales, estos códigos se usan como códigos misceláneos cuando no hay un código de nivel I o de nivel II para identificarlo.
Los códigos más complejos son los DRG (Grupos relacionados con el diagnóstico). Los DRG son una combinación de:
- Diagnóstico
- Procedimientos
- Complicaciones
- Síntomas
- Condiciones preexistentes
- Edad y género
Los DRG solo se usan para codificar las solicitudes de internación. Muchas aseguradoras pagan de acuerdo con el DRG, por lo tanto, la precisión de todos los componentes es esencial para el reembolso del reclamo adecuado.
Un reclamo preciso depende de múltiples componentes. Mantenerse al día con los cambios de codificación anuales, seguir las pautas de codificación estándar y mantener registros detallados de los pacientes son formas sencillas de asegurarse de que los reclamos médicos sean precisos.