El Modificador 59 es un modificador designado para identificar servicios o procedimientos realizados el mismo día que un servicio de procedimiento distinto debido a circunstancias especiales cuando estos servicios o procedimientos normalmente no se informan juntos. Típicamente, el modificador 59 se agrega a los códigos HCPCS / CPT cuando el formulario de reclamación de facturación indica que se realizan dos o más procedimientos separados en partes separadas del cuerpo, órganos o área lesionada o encuentro diferente en la misma fecha de servicio por el mismo médico.
CMS utiliza cuatro modificadores que toman el lugar del modificador 59 en ciertas instancias. De acuerdo con CMS, el modificador 59 es el modificador más utilizado, así como el modificador más incorrectamente aplicado. El Modificador 59 ha sido la causa de auditorías de proveedores, revisiones, apelaciones y casos de fraude y abuso debido a un uso inapropiado.
Aunque CMS continúa reconociendo y aceptando el uso del modificador 59, agregó cuatro subconjuntos adicionales de modificador 59 a partir del 1 de enero de 2015. Estos subconjuntos proporcionan un motivo más específico o descriptivo disponible para elegir.
- XE Encuentro separado
- XS estructura separada
- Practicante separado de XP
- XU Servicio inusual no superpuesto
1 -
Modificador XE: Encuentro separadoModificador XE: Encuentro separado
Definición: un servicio que es distinto porque ocurrió durante un encuentro separado.
2 -
Modificador XS: estructura separadaModificador XS: estructura separada
Definición: un servicio que es distinto porque se realizó en un órgano / estructura separada.
3 -
Modificador XP: Practicante separadoModificador XP: Practicante separado
Definición: un servicio que es distinto porque fue realizado por un profesional diferente.
4 -
Modificador XU: Servicio inusual no superpuestoModificador XU: Servicio inusual no superpuesto
Definición: el uso de un servicio que es distinto porque no se superpone con los componentes habituales del servicio principal.
5 -
Modificador 59: Servicio de procedimiento distintivoModificador 59: Servicio de procedimiento distintivo
Definición: Aún aceptable, excepto en los casos en que hay un modificador más específico disponible
Además, no sería apropiado usar el modificador 59 junto con los otros modificadores. El uso apropiado del modificador 59 debe determinarse haciendo referencia a la tabla de referencia de edición de procedimiento a procedimiento de NCCI visitando www.cms.gov/Medicare.
6 -
Ediciones de procedimiento a procedimiento de NCCILas ediciones de procedimiento a procedimiento de NCCI previenen la presentación de informes y el pago de los servicios que no deben facturarse juntos en el reclamo. Las ediciones de NCCI se pueden encontrar en cuatro tablas proporcionadas en el sitio web de CMS.
Estas tablas son una referencia para que los hospitales y los médicos identifiquen conjuntos de códigos que no pueden enviarse en el mismo reclamo o que se excluyen mutuamente. Si el reclamo tiene ambos códigos, hay dos posibilidades que pueden ocurrir:
- En función de si el código aparece en la columna 1 o en la columna 2 de la tabla, el código de la columna 2 será denegado. Ejemplo: Un proveedor no debe informar una mamografía de diagnóstico unilateral con una mamografía de diagnóstico bilateral. La mamografía de diagnóstico unilateral no será elegible para el pago.
- Si la tabla indica que hay un modificador clínicamente apropiado y se usa el modificador, ambas columnas serán elegibles. Ejemplo: Use el Modificador 59 con el procedimiento secundario, adicional o menor que figura en la columna 1 o en la columna 2, según corresponda.