Comprender los motivos por los cuales los aseguradores pueden negar los reclamos médicos puede ayudar a limitar el número de denegaciones que recibe su consultorio médico. La única forma de prevenirlos es estar al tanto de lo que son.
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Información incorrecta del identificador del pacienteEs importante presentar un reclamo médico con información precisa del identificador del paciente. Sin esta información pertinente, el plan de seguro de salud no puede identificar al paciente para realizar el pago o aplicar la información de reclamo que se aplica a la cuenta de seguro de salud del paciente correspondiente.
Algunos de los errores más comunes que pueden causar un reclamo denegado debido a la información incorrecta del identificador del paciente son:
- El nombre del suscriptor o del paciente se escribe incorrectamente
- La fecha de nacimiento del suscriptor o del paciente en el reclamo no coincide con la fecha de nacimiento en el sistema del plan de seguro médico
- El número de abonado no figura en el reclamo o es inválido
- El número de grupo de suscriptor falta o no es válido
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Cobertura terminadaVerificar los beneficios del seguro antes de prestar los servicios puede alertar a la oficina médica si la cobertura del seguro del paciente está activa o ha finalizado. Esto le permitirá obtener información de seguro más actualizada o identificar al paciente como un pago por cuenta propia.
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Requiere autorización previa o precertificaciónMuchos servicios considerados como no relacionados con emergencias pueden requerir autorización previa. Es habitual que la mayoría de los pagadores de seguros soliciten autorización previa para costosos servicios de radiología como ultrasonido, tomografía computarizada y resonancia magnética. Ciertos procedimientos quirúrgicos y las admisiones de pacientes hospitalizados también pueden requerir autorización previa.
Los servicios que se proporcionan a un paciente que requieren autorización previa probablemente serán denegados por el pagador del seguro. No se denegarán los servicios si los servicios prestados se consideran una emergencia médica. El proveedor puede intentar obtener una "retroautorización" dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la recepción de los servicios, según las pautas de los pagadores de seguro.
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Servicios excluidos o no cubiertosLas exclusiones o los servicios no cubiertos se refieren a ciertos servicios de consultorios médicos que están excluidos de la cobertura del seguro de salud del paciente. Los pacientes deberán pagar el 100 por ciento por estos servicios.
Esta es otra razón por la cual es importante contactar al seguro del paciente antes de prestar los servicios. Es un mal servicio al cliente facturar a un paciente por cargos no cubiertos sin informarles que pueden ser responsables de los cargos antes de su procedimiento.
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Solicitud de registros médicosAlgunos planes de seguro de salud pueden solicitar registros médicos cuando el reclamo requiera documentación adicional para adjudicar el reclamo. El registro médico incluye pero no se limita a lo siguiente:
- Historial médico del paciente
- Informes físicos del paciente
- Informes de consulta médica
- Resúmenes de alta del paciente
- Informes de radiología
- Informes operativos
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Coordinación de beneficiosLa coordinación de denegaciones de beneficios podría incluir:
- Otro seguro es primario
- EOB faltante ( estimación de beneficios )
- El miembro no ha actualizado la aseguradora con otra información de seguro
Coordinación de beneficios es un término que se usa cuando un paciente tiene dos o más planes de seguro de salud. Se aplican ciertas reglas para determinar qué plan de seguro de salud paga primario, secundario o terciario. Existen varias pautas para determinar en qué orden la oficina médica debe facturar a cada plan de seguro de salud.
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Responsable de responsabilidad civilSi el reclamo ha sido codificado como un accidente automovilístico o relacionado con el trabajo, algunos transportistas se negarán a pagar hasta que se haya facturado el seguro del automóvil o el portador de compensación al trabajador.
Para los servicios relacionados con accidentes, el siguiente seguro de responsabilidad civil de terceros siempre debe presentarse como primario:
- Vehículo de motor o seguro de automóvil que incluye sin culpa, póliza o Med Pay
- Seguro de compensación de trabajadores
- Seguro para propietarios de casas
- Seguro de mala praxis
- Seguro de responsabilidad comercial
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Códigos CPT o HCPCS faltantes o no válidosPara que las reclamaciones médicas se procesen correctamente, existen códigos estándar que se usan para identificar servicios y procedimientos. Este sistema de codificación se denomina Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS y pronunciado "selecciones de hicks").
Asegúrese de que sus codificadores médicos estén actualizados en los códigos HCPCS. Los cambios a los códigos HCPCS se actualizan periódicamente debido a que se están desarrollando nuevos códigos para nuevos procedimientos y se están revisando o descartando los códigos actuales.
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Presentación oportunaTenga en cuenta los plazos de presentación oportuna para cada compañía de seguros. Algunos ejemplos de plazos de presentación a tiempo incluyen:
- United Health Care: los límites de presentación oportuna se especifican en el acuerdo del proveedor
- Cigna: a menos que se aplique la ley estatal u otra excepción:
- Los proveedores de atención médica participantes tienen tres (3) meses (90 días) después de la fecha de servicio.
- Los proveedores fuera de la red tienen seis (6) meses (180 días) después de la fecha del servicio.
- Aetna: a menos que se aplique la ley estatal u otra excepción -
- Los médicos tienen 90 días a partir de la fecha del servicio para enviar un reclamo de pago.
- Los hospitales tienen un año a partir de la fecha de servicio para enviar un reclamo de pago.
- TRICARE: las reclamaciones deben presentarse dentro de un año después de la fecha del servicio.
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Sin referencia en el archivoAlgunos procedimientos requieren que el paciente obtenga una referencia de su médico de familia antes de que se presten los servicios.