Infección en dos hombres en píldora de prevención aumenta la preocupación
Se informó ampliamente el 25 de febrero de 2016 que un hombre que tomaba el medicamento para la prevención del VIH, Truvada , contrajo el virus a pesar de estar totalmente adherido al régimen de medicamentos que se administra una vez al día. Las noticias suscitaron serias preocupaciones entre algunos sobre cuán efectiva es la estrategia, conocida como profilaxis preexposición al VIH ( PrEP, por sus siglas en inglés), en realidad es garantizar que las personas VIH-negativas permanezcan no infectadas.
En su informe, los investigadores de la Clínica Médica Maple Leaf (MLMC) en Canadá confirmaron que un hombre gay de 43 años había dado positivo en el VIH mientras recibía PrEP y que revisaron los registros de farmacia y las pruebas de drogas terapéuticas del paciente ( utilizado para medir la concentración de drogas en la sangre) pagó evidencia del alto nivel de cumplimiento del individuo.
Posteriormente, otras pruebas genéticas revelaron que el hombre había adquirido una cepa mutada "rara" de VIH , que era resistente a los dos agentes farmacológicos individuales que comprenden Truvada.
Entonces, la pregunta sigue siendo: ¿es este caso tan "raro" como han informado algunos medios? ¿O el incidente, de hecho, expone una posible grieta en la armadura de esta tan publicitada estrategia de prevención del VIH?
Eficacia en el mundo real de PrEP
La mayoría de las organizaciones de VIH de hoy en día le aconsejarán que la PrEP, si se toma correctamente en la forma de una tableta diaria Truvada, puede reducir el riesgo de una persona de contraer el VIH en un 90 por ciento o más.
También advertirán a los usuarios, especialmente a aquellos en alto riesgo , que el medicamento no se debe usar en forma aislada, sino como parte de un programa general de prevención del VIH (incluidos los condones, que limita el número de parejas sexuales, etc.)
Pero el mensaje a menudo se está filtrando al público de maneras muy diferentes, con las redes sociales y los medios de comunicación frecuentemente exagerando o sesgando la evidencia real.
Hoy en día no es raro escuchar que la PrEP es "99 por ciento efectiva" en la prevención del VIH o que la investigación se sensacionalice para poder declarar que la PrEP "100 por ciento efectiva" entre hombres gay de alto riesgo no usa condones .
Y si bien es cierto que algunos estudios entre hombres homosexuales de alto riesgo no informaron infecciones entre aquellos que se adhirieron completamente a la terapia, este tipo de resultados no necesariamente se traducen en situaciones del mundo real, donde numerosos factores de confusión pueden reducir significativamente la eficacia de PrEP un nivel individual.
Son muchos de estos factores de confusión los que ubican el incidente canadiense en una luz más reveladora.
Factores que afectan la efectividad de PrEP
En su investigación, los investigadores del MLMC sugirieron que el hombre canadiense estaba infectado por una pareja VIH positiva cuya terapia antirretroviral estaba fallando. Después de las pruebas de resistencia genética , se demostró que el virus de la pareja era resistente tanto al tenofovir como a la emtricitabina (los fármacos componentes de Truvada), anulando de hecho el beneficio protector de la PrEP.
Si bien algunos expertos han afirmado que este tipo de resistencia a múltiples fármacos es rara, con una prevalencia de menos del uno por ciento, otras investigaciones pintan una imagen ligeramente diferente. Sabemos, por ejemplo, que la resistencia al tenofovir actualmente oscila entre el 20 por ciento (en Europa) y el 57 por ciento (en África) entre los pacientes que fracasan en la terapia, según un informe de 2016 del Grupo de Estudio TenoRes.
En casos como este, incluso si el componente de emtricitabina se mantuviera viable, su capacidad para prevenir la infección sigue siendo, en el mejor de los casos, baja o insignificante. Solo esto cuestiona si las condiciones de infección en el caso canadiense fueron necesariamente "raras", al tiempo que resalta los desafíos que enfrentan las comunidades donde las tasas de resistencia al tenofovir son altas.
Mientras tanto, otros factores de confusión pueden minar la eficacia de la PrEP. Jefe entre ellos:
- El fracaso para lograr y mantener los niveles adecuados de Truvada en el torrente sanguíneo. Si bien la mayoría de las veces la causa de estas fallas es una dosificación inconsistente , también se sabe que los pacientes que comienzan la PrEP deben recibir tratamiento por alrededor de 20 a 30 días antes de poder considerar que el medicamento es efectivo. Una vez que se alcanzan los niveles terapéuticos del fármaco, las dosis perdidas ocasionales se convierten en un problema menor, al menos en las poblaciones masculinas homosexuales.
- Una disparidad en la efectividad de PrEP en hombres homosexuales versus mujeres heterosexuales. Ahora también hay evidencia que sugiere que la PrEP puede no ser tan eficaz en las mujeres y que incluso con un cumplimiento completo e ininterrumpido, el beneficio protector puede caer muy por debajo del umbral del 90 por ciento observado en los hombres homosexuales.
En su totalidad, estos hechos sugieren dos cosas: que la eficacia de la PrEP en algunas poblaciones será mucho menor que en otras, y que la necesidad de preservativos y otras intervenciones preventivas sigue siendo tan relevante como siempre.
PrEP y socios sexuales múltiples
Dicho esto, la eficacia de la PrEP no parece disminuir inherentemente por muchos de los factores de riesgo tradicionales asociados con la infección. Si bien el uso inconsistente del condón y las parejas sexuales múltiples, por ejemplo, aumentan el potencial del VIH, no necesariamente mitigan la efectividad de la PrEP en individuos de alto riesgo.
De hecho, entre los hombres homosexuales que se encuentran entre los de mayor nivel de riesgo, el uso de PrEP todavía se asocia con un beneficio protector estimado del 86 por ciento en comparación con las contrapartes que no usan PrEP. Se considera que el beneficio solo aumenta en aquellos que dosifican consistentemente, que usan condones regularmente y que limitan su número de parejas sexuales (particularmente aquellos de estatus desconocido o estado de tratamiento).
Dicho esto, PrEP aún no puede considerarse una "bala mágica" que de alguna manera niega los beneficios de otras formas de protección, como los condones. En febrero de 2017, un tercer hombre dio positivo mientras estaba en PrEP. En este caso, sin embargo, los investigadores creen que la transmisión se produjo en gran parte debido al número "notablemente alto" de parejas sexuales que tenía.
El hombre holandés de 50 años participó en un estudio europeo de PrEP e informó sobre más de 90 parejas sexuales y más de 100 actos de sexo anal sin condón durante el ensayo de 12 semanas. Mientras estuvo en PrEP, el hombre fue diagnosticado dos veces con gonorrea rectal y una vez con clamidia rectal.
Si bien la naturaleza extrema del caso llevó a creer que se trata de un incidente aislado, otros no están tan seguros. Al probar el virus del hombre, descubrieron que no había mutaciones resistentes al VIH de ningún tipo y que este virus se considera un tipo "salvaje".
Lo que esto significa es que, dado su registro de adherencia, las drogas deberían haber proporcionado protección a menos que los otros factores facilitaran la infección. Si es así, estos factores aún no identificados pueden poner a otros en riesgo. Hasta que los investigadores sepan más, las prácticas sexuales más seguras deben cumplirse solo para proporcionar una capa adicional de protección.
Fuentes:
> Hoornenborg, E. y de Bree, J. "Infección aguda con un virus de tipo salvaje VIH-1 en usuario de PrEP con altos niveles de TDF". Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas; Seattle, Washington; 13 al 16 de febrero de 2017; resumen 953.
> Molina, J .; Capitant, C .; Spire, B .; et al. "Profilaxis de preexposición bajo demanda en hombres con alto riesgo de infección por VIH-1". New England Journal of Medicine. 1 de diciembre de 2015; publicado en línea antes de la impresión; DOI: 10.1056 / NEJMoa1506373.
> Revista POZ. "La PrEP falla en el hombre gay que se adhiere a Daily Truvada, contrae el VIH resistente a los medicamentos". 25 de febrero de 2016.
> Grupo de estudio TenoRes. "Epidemiología global de la resistencia a los medicamentos después del fracaso de los regímenes de primera línea recomendados por la OMS para la infección por VIH-1 en adultos: un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico". Enfermedades infecciosas de Lancet. 28 de enero de 2016; Publicado en línea; DOI: 10.1016 / S1473-3099 (15) 00536-8.
> Comité Directivo de Juicios ORGULLOSO del Reino Unido. "El análisis provisional del estudio ORGULLOSO revela que la profilaxis previa a la exposición (PrEP) es altamente protectora contra el VIH para hombres homosexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en el Reino Unido". Londres, Inglaterra; comunicado de prensa emitido el 16 de octubre de 2014.