Lo que se debe y no se debe hacer con la facturación de Medicare

Mejore su proceso de facturación de Medicare y evite errores con estos consejos

La facturación de Medicare no tiene que dar lugar a muchos rechazos y denegaciones si tiene el conocimiento adecuado de las pautas de facturación de Medicare. La información que se proporciona a continuación incluye algunas cosas que se deben y no se deben hacer para evitar los errores de facturación.

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Qué hacer para la facturación médica

Haga las afirmaciones del código correctamente en función de los servicios, las pruebas y los procedimientos realizados.

Documente el registro médico con descripciones precisas de todos los servicios, pruebas y procedimientos exactamente como se realizan y detallan adecuadamente con los síntomas, las quejas, las afecciones, las enfermedades y las lesiones del paciente.

Informe los códigos de procedimiento CPT / HCPCS a Medicare que coincidan más específicamente con la documentación en la historia clínica.

Seleccione e informe los modificadores apropiados a los códigos CPT / HCPCS en el reclamo de acuerdo con las pautas de Medicare.

Incluya el período de tiempo, la frecuencia del tratamiento o la cantidad de unidades en el registro médico para informar con precisión sobre el reclamo.

Informe los códigos de diagnóstico ICD-9 al nivel más alto de especificidad que coincida con los síntomas, las quejas, las afecciones, las enfermedades y las lesiones del paciente que se detallan en la historia clínica del paciente.



Presente las reclamaciones dentro de un año a partir de la fecha del servicio para reclamos primarios de Medicare y MSP.

Reportar unidades de servicio basadas en la Iniciativa de codificación correcta nacional (NCCI) y modificaciones médicamente improbables (MUE) para evitar informar múltiples servicios o procedimientos que no se deben facturar juntos porque un servicio o procedimiento probablemente incluya el otro o porque es poco probable que sea médicamente realizarse en el mismo paciente el mismo día.

Tenga un Aviso de Beneficiario Avanzado (ABN) válido archivado para documentar correctamente los servicios no cubiertos con el modificador apropiado, es decir, GA o GZ, que identificará los servicios que se pueden facturar o no al paciente.

Obtenga una firma del paciente autorizando la asignación de beneficios, permitiendo que el proveedor obtenga autorización y brinde atención.
Verifique la elegibilidad del paciente a través del Common Working File (CWF) antes de facturar el reclamo para garantizar que la información del paciente no haya cambiado.

Qué no hacer para la facturación de Medicare

No facture por ningún servicio, prueba o procedimiento realizado cuando no haya documentación de síntomas, quejas, afecciones, enfermedades y lesiones que proporcionen evidencia a menos que se use un código de evaluación.

No informe códigos de procedimiento CPT / HCPCS no especificados cuando estén disponibles códigos de procedimiento CPT / HCPCS específicos.

No agregue modificadores automáticamente a todos los CPT / HCPCS cuando la historia clínica no respalde su uso.

No facture los servicios, pruebas o procedimientos por separado que deben agruparse porque se consideran componentes del mismo servicio, prueba o procedimiento.

No facture las drogas administradas y el desperdicio juntas. La cantidad desperdiciada debe facturarse en una línea separada e indicada con un modificador JW.



No envíe reclamaciones a Medicare para que paguen si el paciente está cubierto por Medicare Managed Care.

No envíe cargos por Venipunctures (36415) en un reclamo de la Parte B de Medicare. Esto solo se puede facturar como parte de un reclamo hospitalario.

No facture por exámenes físicos de rutina a menos que esté cobrando para recibir una denegación. Si factura una denegación, asegúrese de agregar un modificador GY al código de procedimiento CPT / HCPCS apropiado.

No facture por los servicios de la Parte B de Medicare cuando el paciente haya elegido Hospicio para el tratamiento y la gestión de una enfermedad terminal.

No envíe reclamos impresos sobre ningún otro medio que no sean los formularios estándar, rojo y blanco CMS-1500 o UB-04.