Pasos para prevenir complicaciones en diabéticos sometidos a cirugía de reemplazo de articulaciones
La diabetes mellitus es una condición que causa un aumento (y disminución) de los niveles de azúcar en la sangre y puede provocar problemas en el sistema nervioso, vascular y de la defensa inmunitaria. Más de 25 millones de estadounidenses tienen diabetes tipo I o tipo II, y ambos pueden causar problemas en personas que consideran procedimientos quirúrgicos electivos. Entre las cirugías electivas más comunes se encuentran la cirugía de reemplazo articular, que incluye el reemplazo de rodilla , reemplazo de cadera y reemplazo de hombro.
Las personas que tienen diabetes mellitus o que tienen niveles elevados de glucosa en sangre, incluso sin tener un diagnóstico de diabetes, requieren una planificación cuidadosa para ayudar a prevenir complicaciones como resultado de niveles de glucosa en sangre mal controlados. En una nota positiva, los esfuerzos para controlar la diabetes y mejorar el manejo de los niveles de glucosa en sangre pueden tener un impacto positivo en términos de reducir los riesgos asociados con la cirugía.
Nivel elevado de azúcar en la sangre
Aproximadamente el 8 por ciento de las personas que tienen un reemplazo articular en los Estados Unidos tienen diabetes tipo I o tipo II. Tener el diagnóstico de diabetes aumenta los riesgos de la cirugía de reemplazo de articulaciones. Además, ese aumento en el riesgo se correlaciona con qué tan bien (o mal) controlados están los niveles de glucosa en sangre en el momento de la cirugía. Tener un diagnóstico de diabetes no significa que no se puede proceder con el reemplazo de la articulación, simplemente significa que los riesgos de la cirugía pueden ser un poco más altos, y se debe hacer todo lo posible para minimizar el aumento del riesgo de complicaciones.
La diabetes causa problemas a los sistemas vascular, nervioso e inmune del cuerpo. La enfermedad microvascular (daño a los vasos sanguíneos más pequeños) puede limitar el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno a la ubicación de una incisión quirúrgica de curación. La función inmunológica alterada no solo puede dañar el sistema de defensa inmune del cuerpo, sino también hacer que el cuerpo sea más susceptible a albergar una infección bacteriana.
Los resultados quirúrgicos de las personas que tienen diabetes son generalmente peores que aquellos sin diabetes para una variedad de procedimientos quirúrgicos, no solo para el reemplazo de la articulación. Los estudios han demostrado un mayor riesgo con cirugías ortopédicas, que incluyen cirugía de pie, cirugía de columna y cirugía de fractura. Otras especialidades quirúrgicas también tienen ejemplos de diabetes como factor de riesgo de posibles complicaciones. Una vez más, estos resultados tienden a correlacionarse con la gravedad de la afección en términos de qué tan bien o mal se pueden controlar los niveles de glucosa en sangre.
Impacto en los riesgos de la cirugía de reemplazo de articulaciones
Hay varias formas en que las personas con diabetes se ven afectadas al someterse a una cirugía de reemplazo de articulaciones. La diabetes aumenta el riesgo de varias complicaciones , no solo una en particular. Algunos de los problemas más preocupantes que se observan en pacientes diabéticos que tienen reemplazo articular incluyen:
- Mayor riesgo de infección: el riesgo de infección es uno de los aspectos más preocupantes de la cirugía de reemplazo articular. Cuando se produce una infección de un reemplazo articular , casi siempre es necesaria una cirugía adicional, y con frecuencia los implantes deben eliminarse para curar la infección.
- Mayor riesgo de problemas de curación de heridas: la curación de la incisión quirúrgica parece directa, pero el drenaje persistente, la necrosis de la herida y las incisiones no curativas pueden ocurrir en personas con diabetes. Una incisión quirúrgica no curada es una causa de infección en personas con reemplazos de articulaciones.
- Mayor riesgo de complicaciones médicas: muchas afecciones médicas, como neumonía, infecciones del tracto urinario y embolia pulmonar, pueden ser más probables en personas con diabetes.
- Aumenta el riesgo de transfusión: las transfusiones son cada vez más raras después de un reemplazo articular estándar. Con nuevos medicamentos y técnicas de cierre de heridas, la probabilidad de transfusión ha disminuido significativamente. Sin embargo, el riesgo es mayor en personas con diabetes.
- Aumento del riesgo de mortalidad: es aterrador pensarlo, y si bien el riesgo de mortalidad asociado con el reemplazo articular es muy pequeño, no es cero. Además, las personas que tienen diabetes mal controlada tienen un mayor riesgo de mortalidad con cirugía electiva, como el reemplazo de articulaciones.
Controlar los niveles de glucosa en sangre
Hay buenas noticias! Odio siempre traer malas noticias a la mesa, y no hay duda de que las personas con dificultades para controlar el azúcar en la sangre a menudo tienen que enfrentar problemas médicos difíciles. La buena noticia es que al optimizar el control del azúcar en la sangre, tanto a corto como a largo plazo, los riesgos de tener un reemplazo articular no tienen que aumentar drásticamente.
Muchos estudios han demostrado que los riesgos mencionados en este artículo se correlacionan muy estrechamente con qué tan bien se controla el azúcar en la sangre. Esto es cierto para el control de azúcar en la sangre durante los meses posteriores a la cirugía y en los días posteriores a la cirugía. Por lo tanto, los esfuerzos para estabilizar y controlar el azúcar en la sangre a través de la dieta, el ejercicio, los medicamentos y otros medios pueden ayudar a prevenir las complicaciones asociadas con una cirugía de reemplazo de articulaciones.
Las mediciones de azúcar en sangre generalmente se miden de una de estas dos formas:
- Nivel de glucosa: un nivel de glucosa en sangre generalmente se mide al ayunar (poco antes de una comida, no después) y alrededor de 70-100. En personas con diabetes bien controlada, este número puede estar en el rango de 90-130. Los niveles de glucosa en sangre pueden aumentar dramáticamente, especialmente en personas con diabetes. Después de una comida, no es raro estar cerca de 200 o más en una persona con diabetes, mientras que en las personas sin esta condición, la glucosa en sangre por lo general no supera los 125.
- Hemoglobina A1c : la hemoglobina A1c o HbA1c es una medida de los niveles promedio de glucosa en sangre durante los meses anteriores a la prueba. No proporciona una instantánea de un momento en el tiempo, sino más bien un sentido general de cuán bien controlados o mal controlados están los niveles de azúcar en la sangre. Alguien sin diabetes tendrá típicamente un nivel de hemoglobina A1c de aproximadamente 5.0, mientras que una persona con diabetes tiene más de 6.5 (aunque hay algún desacuerdo sobre el nivel preciso que define la diabetes, la mayoría está de acuerdo en el rango de 6.5 a 7.0). Cuando se trabaja para ajustar el control de la glucosa en sangre, los cambios en la hemoglobina A1c pueden tardar meses en detectarse.
Ambas medidas pueden ser útiles de diferentes maneras, pero ninguna es perfecta. Por ejemplo, tener un nivel de glucosa en sangre de más de 200 en el momento del reemplazo articular ha demostrado ser un factor de riesgo de complicaciones, incluso si el A1c está bien controlado. Del mismo modo, tener un nivel de glucosa en sangre normal el día de la cirugía en el contexto de una concentración alta de A1c no significa que no corres riesgos. Ambas pruebas pueden ayudar a las personas a controlar su glucosa y a limitar los riesgos relacionados con la cirugía de reemplazo articular.
¿Debería haber un límite?
Algunos centros de reemplazo de articulaciones han establecido un sistema por el cual requieren un resultado de prueba específico para proceder con la cirugía de reemplazo de articulaciones. La prueba más comúnmente utilizada es la hemoglobina A1c. En un esfuerzo por garantizar que las personas que se someten a un reemplazo articular tengan diabetes razonablemente bien controlada, algunos centros requieren un resultado específico de hemoglobina A1c, como un nivel por debajo de 7,5 o por debajo de 8.
Curiosamente, la hemoglobina A1c probablemente no sea la mejor prueba para predecir la probabilidad de complicación relacionada con el reemplazo articular, pero es una prueba conveniente de obtener, y da una buena indicación de qué tan bien un individuo puede controlar sus niveles de azúcar en la sangre. Exactamente qué número es seguro y qué no lo es, es controvertido, pero algunos centros de reemplazo de articulaciones han definido su límite para estos procedimientos.
Un estudio reciente de un registro de reemplazo de hombro de más de 18,000 pacientes encontró que el punto de corte en este grupo era una hemoglobina A1c de 8.0 o mayor. En estos pacientes, había mucho más riesgo de infección profunda y problemas de curación de heridas. En una nota positiva, el riesgo global de complicaciones en este grupo de 18,000 pacientes fue muy bajo (alrededor del 1 por ciento), y aunque el riesgo era casi el doble en personas con un A1c mayor de 8, el riesgo seguía siendo solo del 2 por ciento.
Una palabra de
Esto suena como una gran cantidad de malas noticias, así que permítanme terminar con lo positivo: miles de personas con diabetes se someten a una cirugía de reemplazo de articulaciones exitosa y transformadora de la vida cada año. Si bien puede haber un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, esos riesgos se pueden controlar. Se considera que el control de los niveles de azúcar en la sangre, particularmente en el momento de la cirugía, es el factor más importante para controlar estos riesgos. Las personas con diabetes no deben temer el reemplazo articular, pero deben trabajar con sus médicos para optimizar su control de azúcar en la sangre para mantener los riesgos asociados con la cirugía de reemplazo de articulaciones lo más bajo posible.
> Fuentes:
> Rizvi AA, Chillag SA, Chillag KJ. "Manejo perioperatorio de la diabetes y la hiperglucemia en pacientes sometidos a cirugía ortopédica" J Am Acad Orthop Surg. 2010 Jul; 18 (7): 426-35.
> Stanton T. "Umbral de riesgo de HbA1c para la infección identificada en pacientes con diabetes sometidos a reemplazo de hombro" AAOSNow. Abril de 2017.
> Uhl RL, Rosenbaum AJ, Dipreta JA, Desemone J, Mulligan M. "Diabetes mellitus: manifestaciones musculoesqueléticas y consideraciones perioperatorias para el cirujano ortopédico" J Am Acad Orthop Surg. 2014 Mar; 22 (3): 183-92.