¿Su régimen de tratamiento se verá afectado?
En marzo de 2016, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron pautas para recetar opiáceos para el dolor crónico fuera del tratamiento activo del cáncer, los cuidados paliativos y la atención al final de la vida. El informe de más de 90 páginas puede ser más de lo que la mayoría de los pacientes puede o quiere digerir.
Los titulares fueron suficientes para preocupar a muchos pacientes con dolor crónico , especialmente aquellos que llegaron a la conclusión de que los medicamentos de los que dependen para aliviar el dolor y la calidad de vida se volverían difíciles, si no imposibles, de obtener.
He resumido las recomendaciones a continuación y también he pedido los comentarios del reumatólogo Scott J. Zashin, MD, para ayudar a los pacientes con artritis a comprender cómo las directrices pueden afectarlos.
Pautas de los CDC para prescribir opioides para el dolor crónico
En resumen, los CDC declararon que los pacientes con dolor deberían recibir un tratamiento que ofrezca los mayores beneficios en relación con los riesgos. Para los pacientes con dolor crónico a largo plazo, el CDC dijo: "Aunque los opioides pueden reducir el dolor durante el uso a corto plazo, la revisión de evidencia clínica encontró pruebas insuficientes para determinar si el alivio del dolor se mantiene y si la función o calidad de vida mejora con opioides a largo plazo Aunque los beneficios para el alivio del dolor, la función y la calidad de vida con el uso de opiáceos a largo plazo para el dolor crónico son inciertos, los riesgos asociados con el uso de opiáceos a largo plazo son más claros y significativos ". Ahora, vamos a cavar más profundo.
Los CDC agruparon 12 recomendaciones en tres áreas para su consideración:
Determinar cuándo iniciar o continuar los opiáceos para el dolor crónico
1 - La terapia no farmacológica y la terapia farmacológica no opioide son las preferidas para el dolor crónico. Los médicos deben considerar la terapia con opioides solo si se anticipa que los beneficios esperados para el dolor y la función superan los riesgos para el paciente. Si se usan opioides, se deben combinar con terapia no farmacológica y terapia farmacológica no opioide, según corresponda.
2 - Antes de comenzar el tratamiento con opioides para el dolor crónico, los médicos deben establecer objetivos de tratamiento con todos los pacientes, incluidos objetivos realistas para el dolor y la función, y deben considerar cómo se interrumpirá el tratamiento con opioides si los beneficios no superan los riesgos. La terapia opioide debe continuarse solo si hay una mejoría clínicamente significativa en el dolor y la función que supere los riesgos para la seguridad del paciente.
3 - Antes de comenzar y periódicamente durante la terapia con opioides, los médicos deben analizar con los pacientes los riesgos conocidos y los beneficios realistas de la terapia con opiáceos, así como las responsabilidades del paciente y del médico para administrar la terapia.
Selección de opioides, dosis, duración, seguimiento y suspensión
4 - Al comenzar el tratamiento con opiáceos para el dolor crónico, los médicos deben prescribir opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de liberación prolongada / acción prolongada (ER / LA).
5 - Cuando se inician los opiáceos, los médicos deben prescribir la dosis efectiva más baja. Los médicos deben tener precaución cuando prescriban opiáceos en cualquier dosis, deben reevaluar cuidadosamente la evidencia de los beneficios y riesgos individuales cuando consideren aumentar la dosis a ≥50 equivalentes de miligramo de morfina (MME) / día, y deben evitar aumentar la dosis a ≥90 MME / día o Justifique cuidadosamente la decisión de valorar la dosis a ≥90 MME / día.
6 - El uso de opiáceos a largo plazo a menudo comienza con el tratamiento del dolor agudo . Cuando los opiáceos se usan para el dolor agudo, los médicos deben prescribir la dosis efectiva más baja de los opiáceos de liberación inmediata y no deben recetar una cantidad mayor de la necesaria para la duración esperada del dolor lo suficientemente grave como para requerir opioides. Por lo general, tres días o menos serán suficientes, mientras que rara vez se necesitarán más de 7 días.
7 - Los médicos deben evaluar los beneficios y daños (daños, lesiones o eventos adversos) con los pacientes dentro de 1 a 4 semanas después de iniciar el tratamiento con opiáceos para el dolor crónico o antes de aumentar la dosis. Los médicos deben evaluar los beneficios y los daños de la terapia continua con los pacientes cada 3 meses, si no con más frecuencia. Si los beneficios no superan los daños de la continuación de la terapia con opiáceos, los médicos deben centrarse en otras terapias y trabajar con los pacientes para disminuir los opiáceos a una dosis más baja o disminuir y descontinuar los opiáceos.
Evaluar el riesgo y abordar los daños del uso de opioides
8 - Antes de comenzar y periódicamente durante la continuación de la terapia con opioides, los médicos deben evaluar los factores de riesgo para los daños relacionados con los opioides. Dentro del plan de tratamiento, los médicos deben incluir estrategias para mitigar el riesgo, incluyendo considerar la naloxona cuando factores que aumentan el riesgo de sobredosis de opiáceos, como antecedentes de sobredosis, antecedentes de trastorno por uso de sustancias, dosis más altas de opioides (≥50 MME / día) o uso concurrente de benzodiazepinas, están presentes.
9 - Los médicos deben revisar los antecedentes del paciente de prescripciones de sustancias controladas usando los datos del programa estatal de control de medicamentos con receta (PDMP) para determinar si el paciente está recibiendo dosis de opiáceos o combinaciones peligrosas que lo ponen en alto riesgo de sobredosis. Los médicos deben revisar los datos de PDMP al comenzar el tratamiento con opioides para el dolor crónico y periódicamente durante el tratamiento con opiáceos para el dolor crónico, desde cada receta hasta cada 3 meses.
10 - Al recetar opioides para el dolor crónico, los médicos deben usar la prueba de drogas en la orina antes de comenzar la terapia con opioides y considerar la prueba de orina al menos una vez al año para evaluar los medicamentos recetados, así como otros medicamentos recetados controlados y drogas ilícitas.
11 - Los médicos deben evitar prescribir analgésicos opioides y benzodiazepinas al mismo tiempo siempre que sea posible.
12 - Los médicos deben ofrecer u organizar un tratamiento basado en evidencia (generalmente tratamiento asistido por medicamentos con buprenorfina o metadona en combinación con terapias conductuales) para pacientes con trastorno por consumo de opioides.
Qué significan las pautas para los pacientes con artritis
Pregunta: Las pautas de los CDC para recetar opiáceos parecen centrarse en cuándo iniciar la terapia con opioides en un paciente nuevo con síntomas de dolor. ¿Recomienda probar tratamientos no opiáceos antes de tomar opioides?
Dr. Zashin: Las directrices recomiendan que los tratamientos no opioides se prueben antes de recetar opioides para el dolor crónico. Los tratamientos no opiáceos para el dolor incluyen, entre otros, terapia cognitiva conductual, tratamiento de comorbilidades (como depresión y apnea del sueño) y tratamientos alternativos que ayudan con el dolor, incluyendo acetaminofén , AINE , antidepresivos tricíclicos, IRSN (como [ Cymbalta] duloxetina ) y anticonvulsivos (como [Neurontin] gabapentina). Los opioides son apropiados para pacientes con artritis cuando se necesita control del dolor y la terapia estándar para el tipo particular de artritis o tratamientos alternativos para el control del dolor no son útiles o están contraindicados.
Pregunta: Las directrices hacen hincapié en sopesar los beneficios y riesgos de la terapia con opioides. ¿Esto sugiere que la evaluación individual del paciente para los beneficios frente a los riesgos es lo que es necesario?
Dr. Zashin: La iniciación y el tratamiento continuo del dolor del paciente con opiáceos requieren una evaluación individual y una nueva evaluación de su necesidad de narcóticos y la cantidad de analgésicos recetados.
Las evaluaciones deben revisar los beneficios de la terapia con opioides, así como los posibles efectos secundarios de la terapia. Las pautas no restringen la cantidad de opioides que un médico puede prescribir, pero sí hace las siguientes recomendaciones en términos de tratamiento del dolor crónico que se aplicaría a los pacientes con artritis con dolor crónico. Para el dolor crónico:
- Use la dosis efectiva más baja.
- Evalúe cuidadosamente si los beneficios superan los riesgos, especialmente si la dosis es igual o superior a 50 MME (morfina mg equivalentes) por día (por ejemplo, 50 mg de hidrocodona [Norco] por día).
- Evite aumentar la dosis a 90 MME / día o más.
Además, los pacientes deben comprender que los médicos necesitarán verlos nuevamente en la oficina dentro de un mes o antes si comienzan a usar opioides para el dolor crónico, y como mínimo cada 3 meses para todos los pacientes que toman opiáceos.
Pregunta: ¿Qué más deben comprender los pacientes acerca de las nuevas pautas?
Dr. Zashin: Se pueden solicitar análisis de orina para verificar otras sustancias controladas antes del tratamiento y en las visitas de seguimiento, ya que la combinación de narcóticos con otras sustancias controladas (p. Ej., Benzodiazepinas) puede aumentar el riesgo de complicaciones, que incluyen pero no se limitan a problemas de respiración que pueden ser potencialmente mortales.
La línea de fondo
El CDC indicó que la guía proporciona recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible que fue interpretada e informada por la opinión de un experto. Sin embargo, la evidencia científica clínica que informa las recomendaciones es de baja calidad. Para informar el desarrollo futuro de las directrices, se necesita más investigación para completar los vacíos de evidencia crítica.
Según el CDC, "las revisiones de evidencia que forman la base de esta guía ilustran claramente que aún queda mucho por aprender sobre la efectividad, la seguridad y la eficiencia económica de la terapia con opioides a largo plazo. Como lo destacó un panel de expertos en una reciente taller patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud sobre el papel de los analgésicos opiáceos en el tratamiento del dolor crónico, "la evidencia es insuficiente para cada decisión clínica que un proveedor necesita hacer sobre el uso de opioides para el dolor crónico".
A medida que se disponga de nueva evidencia, el CDC planea volver a consultar la guía para determinar cuándo se han cerrado suficientemente las brechas de evidencia para garantizar una actualización de la directriz. Hasta que se realice esta investigación, las guías de práctica clínica deberán basarse en la mejor evidencia disponible y la opinión de expertos.
Esta guía particular pretende "mejorar la comunicación entre médicos y pacientes sobre los riesgos y beneficios de la terapia opioide para el dolor crónico, mejorar la seguridad y eficacia del tratamiento del dolor y reducir los riesgos asociados con la terapia opioidea a largo plazo, incluido el trastorno por consumo de opioides , sobredosis y muerte ", según el CDC. El CDC también declaró que está "comprometido a evaluar la guía para identificar el impacto de las recomendaciones sobre el clínico (es decir, el médico) y los resultados del paciente, tanto intencionales como no deseados, y revisar las recomendaciones en futuras actualizaciones cuando se justifique".
El resultado final: las pautas se presentaron para mejorar el uso seguro del tratamiento con opioides y para identificar casos de uso incorrecto. No es un esfuerzo general para eliminar la terapia con opioides en una población apropiada de pacientes.
Si toma opioides para el dolor crónico, comience una discusión con su médico sobre los beneficios y riesgos en su caso individual. Incluso si ha tenido esta discusión en el pasado, hágalo nuevamente y hágalo periódicamente. El dolor no es una entidad estática; empeora y puede mejorar. La comunicación sobre los opioides y sobre el dolor es responsabilidad tanto del médico como del paciente.
Fuentes:
Pautas de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor crónico - Estados Unidos, 2016. MMWR. Recomendaciones e informes. 18 de marzo de 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm