Las pautas sugieren que la monitorización de CD4 puede ser opcional
Con la mayor eficacia de la terapia antirretroviral moderna (TAR) , ya no se debe hacer más hincapié en el uso de los recuentos de CD4 como la medida del éxito del TAR. Según las pautas emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS) el 1 de mayo de 2014, las cargas virales solo deben usarse para determinar esto.
Si bien esto puede parecer un cambio sutil para algunos, reconoce dos hechos importantes:
- Que la respuesta inmunológica de un paciente a TAR (medida por el recuento de CD4) puede ser muy variable incluso frente a una supresión viral sostenida.
- La monitorización de CD4 no contribuye de manera significativa a la forma en que se maneja el TAR en pacientes en tratamiento.
Antes de la aparición de los antirretrovirales de nueva generación , no era raro que algunos médicos cambiaran el tratamiento antirretroviral basado únicamente en la incapacidad del paciente para lograr la reconstitución inmune. Esto a menudo dio como resultado la interrupción prematura de la terapia, a menudo a pesar de un control virológico sostenido (según lo medido por la carga viral) y, a menudo, años antes de que se requirieran tales cambios.
Al emitir las directrices actualizadas, el DHHS concluyó que "una respuesta deficiente de CD4 en un paciente con supresión viral rara vez es una indicación para modificar un régimen (antirretroviral)". Reconoció además que la capacidad de restaurar la respuesta inmune de un paciente a menudo se atenúa por factores que se extienden mucho más allá del alcance de los medicamentos, incluido un bajo recuento de CD4 al inicio de la terapia, una edad avanzada o un historial de enfermedades asociadas al VIH.
En pacientes con este tipo de problemas, cambiar el TAR basado en el conteo de CD4 puede hacer más daño que bien, aumentando el riesgo de resistencia a los medicamentos cambiando los regímenes ya sea demasiado temprano o con demasiada frecuencia.
Frecuencia de monitoreo de conteo de CD4
Según el DHHS, el recuento de CD4 de un paciente debe usarse para uno de los tres objetivos principales:
- Para ayudar a determinar cuándo iniciar TAR en una persona infectada por VIH
- Dirigir cuándo comenzar o detener la terapia profiláctica para prevenir mejor el desarrollo de infección oportunista (IO)
- Evaluar si la respuesta inmunológica del paciente a TAR es suficiente (definida como un aumento en el recuento de CD4 en 50-150 células durante el primer año de tratamiento, con aumentos similares cada año hasta que se alcanza un estado estable)
Para los pacientes recién diagnosticados que aún no reciben TAR, las pruebas de CD4 se deben realizar en el momento de ingreso a la atención y luego cada 3-6 meses después.
Para los pacientes en quienes está indicado el TARV, la prueba de CD4 debe repetirse tres meses después del inicio del tratamiento y luego cada 3-6 meses a partir de ese momento.
Finalmente, para los pacientes que han recibido TAR por al menos dos años y que han tenido cargas virales indetectables sostenidas, se recomienda que
- La monitorización de CD4 se realiza cada 12 meses para aquellos con recuentos de CD4 entre 300 y 500 células / ml, y;
- La monitorización de CD4 se considera opcional para aquellos con recuentos de CD4 superiores a 500 células / ml.
Por el contrario, la monitorización de CD4 debe reanudarse en pacientes con un rebote virológico; una enfermedad asociada al VIH; o cualquier otra condición o terapia que potencialmente podría reducir el conteo de CD4 de la persona.
La monitorización de otros subconjuntos de linfocitos (p. Ej., CD8, CD19) ya no se recomienda, ya que las pruebas son costosas y no ofrecen ningún valor clínico real.
Frecuencia de monitoreo de carga viral
Para pacientes recién diagnosticados con VIH, la prueba de carga viral debe realizarse al momento de ingresar a la atención. Si se considera que el TAR puede diferirse, la repetición de las pruebas puede considerarse opcional en algunos casos.
Para los pacientes en los que está indicado el TARV, la prueba de carga viral debe realizarse antes del inicio de la terapia (para proporcionar una referencia para medir la respuesta al tratamiento). Luego debe repetirse de 2 a 4 semanas después del inicio de la terapia antirretroviral y cada 4 a 8 semanas a partir de entonces hasta que la carga viral se suprima por completo.
Para los pacientes en los que se logra una carga viral indetectable, la prueba debe repetirse cada 3 a 4 meses. Si la supresión viral se mantiene durante al menos dos años, las pruebas pueden extenderse a cada seis meses.
Fuentes:
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS). " Pautas para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por VIH-1". Bethesda, Maryland.