La telangiectasia hemorrágica hereditaria o HHT es un trastorno genético que afecta los vasos sanguíneos. También llamado síndrome de Osler-Weber-Rendu, HHT produce síntomas y manifestaciones que pueden variar mucho de persona a persona.
También es posible tener HHT y no saber que lo tiene, y algunas personas son diagnosticadas por primera vez después de que desarrollan complicaciones graves debido a HHT.
Casi el 90 por ciento de aquellos con HHT tendrán hemorragias nasales recurrentes, pero las complicaciones más graves también son relativamente comunes. Las complicaciones graves dependen en parte de dónde se encuentran los vasos sanguíneos anormales e incluyen hemorragia interna y accidente cerebrovascular, pero el HHT también puede permanecer en silencio durante años.
¿Qué es HHT?
HHT es una afección hereditaria que afecta a los vasos sanguíneos de maneras que pueden dar lugar a anomalías que pueden variar desde muy inocentes hasta potencialmente mortales cuando se toma una visión de toda la vida. Aunque los signos y síntomas pueden presentarse temprano, a menudo es posible que no se desarrollen complicaciones más serias hasta después de los 30 años.
Hay dos tipos principales de trastornos de los vasos sanguíneos que pueden afectar a las personas con HHT:
- Telangiectasias
- Malformaciones arteriovenosas o MAV.
Telangiectasia
El término telangiectasia se refiere a un grupo de pequeños vasos sanguíneos (capilares y pequeñas vénulas) que se han dilatado anormalmente.
Aunque se pueden formar en todas las diferentes partes del cuerpo, las telangiectasias se observan más fácilmente, y comúnmente se piensa que aparecen cerca de la superficie de la piel, a menudo en la cara o en los muslos, a veces denominadas "arañas vasculares". o "venas rotas".
También se pueden ver en membranas o revestimientos mucosos húmedos, como dentro de la boca en las mejillas, las encías y los labios.
Son de color rojo o morado, y se ven como hilos sinuosos, nervudos o redes de araña.
Impacto y manejo de la telangiectasia
Las telangiectasias de la piel y las membranas mucosas (el revestimiento húmedo de la boca y los labios) son comunes entre los pacientes con HHT. Las telangiectasias tienden a ocurrir mientras la persona es joven y progresa con la edad. El sangrado puede ocurrir en estos sitios, pero generalmente es leve y se controla fácilmente. La terapia de ablación con láser a veces se usa si es necesario.
Las telangiectasias de la nariz (en el revestimiento de las vías respiratorias nasales) son la razón por la que las hemorragias nasales son muy comunes en personas con HHT. Alrededor del 90 por ciento de las personas con HHT tienen hemorragias nasales recurrentes. Las hemorragias nasales pueden ser leves o más graves y recurrentes, lo que puede provocar anemia si no se controla. La mayoría de las personas que tienen HHT desarrollan hemorragias nasales antes de los 20 años, pero la edad de inicio puede variar bastante, al igual que la gravedad de la afección.
En el tracto gastrointestinal, las telangiectasias se encuentran en aproximadamente 15 a 30 por ciento de las personas con HHT. Pueden ser una fuente de hemorragia interna, sin embargo, esto rara vez ocurre antes de los 30 años. El tratamiento varía según la gravedad de la hemorragia y el paciente individual. Los suplementos de hierro y las transfusiones según sea necesario pueden ser parte del plan; la terapia de estrógeno-progesterona y la terapia con láser se pueden usar para reducir la gravedad del sangrado y la necesidad de transfusiones.
Malformaciones arteriovenosas (MAV)
Las malformaciones arteriovenosas o MAV representan otro tipo de malformación de los vasos sanguíneos, que a menudo se produce en el sistema nervioso central, los pulmones o el hígado. Pueden estar presentes al nacer y / o desarrollarse con el tiempo.
Las MAV se consideran malformaciones porque violan la secuencia ordenada que normalmente siguen los vasos sanguíneos para suministrar oxígeno a los tejidos y transportar el dióxido de carbono a los pulmones, para exhalar: la sangre oxigenada normalmente va desde los pulmones y el corazón hasta la aorta. la arteria más grande, arterias más pequeñas, arteriolas e incluso arteriolas más pequeñas, hasta el más pequeño de los capilares más pequeños; luego, la sangre desoxigenada fluye en vénulas pequeñas a venas pequeñas, a venas más grandes y finalmente a venas grandes, como la vena cava superior, y de regreso al corazón, etc.
Por el contrario, cuando se desarrolla una MAV, existe una "maraña" anormal de vasos sanguíneos que conectan las arterias con las venas, en una determinada parte del cuerpo, y esto puede interrumpir el flujo sanguíneo normal y la circulación de oxígeno. Es casi como si una autopista interestatal de repente se vierte en un estacionamiento, por lo que los autos dan vueltas durante un rato antes de regresar a la carretera interestatal, tal vez para dirigirse en la dirección incorrecta.
Impacto y manejo de AVM
En personas con HHT, las AVM pueden ocurrir en los pulmones, el cerebro y el sistema nervioso central, y la circulación del hígado. Las MAV pueden romperse y causar hemorragias anormales, lo que provoca un accidente cerebrovascular, hemorragia interna y / o anemia severa (no hay suficientes glóbulos rojos sanos, lo que provoca fatiga, debilidad y otros síntomas).
Cuando las MAV se forman en los pulmones en personas con HHT, es posible que la afección no reciba atención médica hasta que la persona tenga 30 años o más. Una persona puede tener una MAV en sus pulmones y no saberlo porque no tiene ningún síntoma. Alternativamente, las personas con MAV pulmonares pueden desarrollar repentinamente hemorragia masiva, tos con sangre. Las MAV pulmonares también pueden causar daños más silenciosos, por lo que el suministro de oxígeno al cuerpo es inferior al normal, y la persona siente que no puede obtener suficiente aire cuando se acuesta en la cama por la noche (este síntoma es más común debido a factores no relacionados con HHT condiciones, como la insuficiencia cardíaca, sin embargo). Algo llamado embolismo paradójico, o coágulos de sangre que se originan en los pulmones pero viajan al cerebro, puede causar apoplejía en alguien con HHT que tiene MAV en los pulmones.
Las MAV en los pulmones se pueden tratar con algo llamado embolización, mediante el cual se crea un bloqueo deliberadamente en los vasos sanguíneos anormales, o quirúrgicamente, o puede haber una combinación de ambas técnicas.
Los pacientes con MAV pulmonares deben recibir exploraciones de TC de tórax con regularidad para detectar el crecimiento o la re-formación de áreas conocidas de malformación y detectar nuevas MAV. La detección de MAV pulmonares también se recomienda antes de quedar embarazada porque los cambios en la fisiología de la madre que son parte normal del embarazo pueden afectar una MAV.
Como muchos de los 70 por ciento de las personas con HHT desarrollan AVM en el hígado. A menudo, estos AVM son silenciosos y solo se notan de manera accidental cuando se realiza un escaneo por algún otro motivo. Las MAV en el hígado también tienen el potencial de ser graves en algunos casos, sin embargo, y pueden provocar problemas circulatorios y problemas con el corazón, y muy raramente, insuficiencia hepática que requiere un trasplante.
Las AVM en personas con HHT causan problemas en el cerebro y el sistema nervioso en solo alrededor del 10-15 por ciento de los casos, y estos problemas tienden a surgir entre las personas mayores. Nuevamente, sin embargo, existe la posibilidad de gravedad, por lo que las MAV espinales y del cerebro pueden causar una hemorragia devastadora si se rompen.
¿Quién está afectado?
HHT es un trastorno genético que se transfiere de padres a hijos de manera dominante, por lo que cualquier persona puede heredar el trastorno, pero es relativamente raro. La frecuencia es similar tanto en hombres como en mujeres.
En general, se estima que ocurre en aproximadamente 1 de cada 8000 personas, pero dependiendo de su origen étnico y composición genética, sus tasas podrían ser mucho más altas o más bajas. Por ejemplo, las tasas de prevalencia publicadas para individuos de ascendencia afro-caribeña en las Antillas Holandesas (islas de Aruba, Bonaire y Curazao) tienen algunas de las tasas más altas, con estimaciones de 1 en 1,331 personas, mientras que en el extremo norte de Inglaterra el las tasas se estiman en 1 en 39,216.
Diagnóstico
Los criterios de diagnóstico de Curazao, que llevan el nombre de la isla caribeña, se refieren a un esquema que puede usarse para determinar la probabilidad de tener HHT. Según los criterios, el diagnóstico de HHT es definitivo si se presentan 3 de los siguientes criterios, posibles o sospechosos si hay 2, y poco probable si hay menos de 2 presentes:
- Sangrado nasal espontáneo y recurrente
- Telangiectasias: parches múltiples de venas de araña en sitios característicos: los labios, dentro de la boca, en los dedos y en la nariz.
- Telangiectasias y malformaciones internas: telangiectasias gastrointestinales (con o sin hemorragia) y malformaciones arteriovenosas (pulmones, hígado, cerebro y médula espinal)
- Antecedentes familiares: un pariente de primer grado con telangiectasia hemorrágica hereditaria
Tipos
De acuerdo con la revisión de 2018 sobre este tema realizada por Kroon y sus colegas, se conocen 5 tipos genéticos de HHT y un síndrome de poliposis juvenil combinado y HHT.
Tradicionalmente, se han descrito dos tipos principales: el tipo I se asocia con mutaciones en un gen llamado gen de endoglina . Este tipo de HHT también tiende a tener altas tasas de MAV en los pulmones o MAV pulmonares. El tipo 2 está asociado con mutaciones en un gen llamado gen de quinasa 1 similar a receptor de activina (ACVRL1). Este tipo tiene tasas más bajas de MAV pulmonares y cerebrales que HHT1, pero una tasa más alta de MAV en el hígado.
Las mutaciones en el gen de endoglina en el cromosoma 9 (HHT tipo 1) y en el gen ACVRL1 en el cromosoma 12 (HHT tipo 2) están ambas asociadas con HHT. Se cree que estos genes son importantes en la forma en que el cuerpo desarrolla y repara sus vasos sanguíneos. Sin embargo, no es tan simple como 2 genes, ya que no todos los casos de HHT surgen de las mismas mutaciones. La mayoría de las familias con HHT tienen una mutación única. Según el estudio realizado por Prigoda y sus colegas, ahora potencialmente anticuado, se han informado 168 mutaciones diferentes en el gen de la endoglina y 138 mutaciones ACVRL1 diferentes.
Además de endoglina y ACVRL1, varios otros genes se han asociado con HHT. Las mutaciones en el gen SMAD4 / MADH4 se han asociado con un síndrome combinado de algo llamado poliposis juvenil y HHT. El síndrome de poliposis juvenil, o JPS, es una afección hereditaria identificada por la presencia de crecimientos no cancerosos, o pólipos, en el tracto gastrointestinal , más comúnmente en el colon. Los crecimientos también pueden ocurrir en el estómago, el intestino delgado y el recto. Entonces, en algunos casos, las personas tienen el HHT y el síndrome de poliposis, y esto parece estar asociado con las mutaciones del gen SMAD4 / MADH4.
Monitoreo y Prevención
Además del tratamiento de telangiectasias y MAV según sea necesario, es importante controlar a las personas con HHT, algunas más de cerca que otras. El Doctor Grand'Maison completó una revisión exhaustiva de HHT en 2009 y propuso un marco general para el monitoreo:
Anualmente, debe haber controles para detectar nuevas telangiectasias, hemorragias nasales, hemorragia gastrointestinal, síntomas en el pecho como falta de aliento o tos con sangre y síntomas neurológicos. La verificación de la presencia de sangre en las heces también debe hacerse anualmente, al igual que un conteo sanguíneo completo para detectar la anemia.
Se ha recomendado que cada dos años durante la niñez se realice una oximetría de pulso para detectar MAV pulmonares, seguido de imágenes si los niveles de oxígeno en la sangre son bajos. A la edad de 10 años, se recomienda una evaluación del sistema cardiovascular para detectar MAV graves que podrían afectar la capacidad del corazón y los pulmones para realizar su trabajo.
Para aquellos con AVM establecidos en los pulmones, la monitorización recomendada se realiza con mayor frecuencia. El examen de detección de MAV en el hígado no se considera prioritario, pero se puede realizar, mientras que se recomienda realizar una resonancia magnética cerebral para excluir las MAV graves al menos en una ocasión después de que se haya realizado el diagnóstico de HHT.
Tratamientos de investigación
El bevacizumab se ha utilizado como terapia contra el cáncer porque es una terapia que elimina los tumores, o antiangiogénica; previene el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, y esto incluye vasos sanguíneos y vasos sanguíneos normales que alimentan los tumores.
En un estudio reciente de Steineger y colegas, se incluyeron 33 pacientes con HHT para investigar los efectos del bevacizumab en personas con telangiectasia nasal. En promedio, cada paciente tuvo alrededor de 6 inyecciones intranasales de bevacizumab (rango, 1-16), y fueron observadas durante un promedio de aproximadamente 3 años en este estudio. Cuatro pacientes no mostraron mejoría después del tratamiento. Once pacientes mostraron mejoría inicial (puntuaciones de síntomas más bajas y menos necesidad de transfusiones de sangre), pero el tratamiento se suspendió antes del final del estudio porque el efecto se hizo gradualmente más breve y duradero a pesar de las inyecciones repetidas. Doce pacientes continuaron teniendo una respuesta positiva al tratamiento al final del estudio.
No se observaron efectos adversos locales, pero un paciente desarrolló osteonecrosis (una enfermedad ósea que puede limitar la actividad física) en ambas rodillas durante el período de tratamiento. Los autores concluyeron que la inyección de bevacizumab intranasal es un tratamiento efectivo para la mayoría de los grados moderados y severos de hemorragias nasales asociadas con HHT. Sin embargo, la duración del efecto del tratamiento varió de paciente a paciente, y el desarrollo de resistencia al tratamiento parecía ser bastante común.
Cribado
La detección de la enfermedad es un área en evolución. Recientemente, Kroon y sus colegas propusieron que se realizara un cribado sistemático en pacientes con sospecha de HHT. Recomiendan la detección clínica y genética de los pacientes con sospecha de HHT para confirmar el diagnóstico y prevenir las complicaciones asociadas con HHT.
> Fuentes:
> Grand'Maison A. Telangiectasia hemorrágica hereditaria. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, y col. Detección sistemática en telangiectasia hemorrágica hereditaria: una revisión. Curr Opin Pulm Med . 20 de febrero; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub antes de imprimir].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, et al. Telangiectasia hemorrágica hereditaria: detección de mutaciones, sensibilidad de prueba y mutaciones nuevas. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, y col. Experiencia a largo plazo con la terapia con bevacizumab intranasal. Laringoscopio. 2018; 22 de febrero. Doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub antes de imprimir].